Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений гликемии 2016

«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» Под редакцией И. И. Дедова, М. В. Шестаковой, А. Ю. Майорова 9-й выпуск

Вашему вниманию представлен Девятый актуализированный выпуск (дополненный) клинических рекомендаций «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Целью данного руководства является стандартизация и оптимизация оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом (СД) во всех регионах России на основе доказательной медицины.

Данное руководство регулярно обновляется в соответствии с новыми данными и рекомендациями по лечению больных СД, базирующимися на международном и отечественном опыте оказания помощи этим пациентам, включая рекомендации ВОЗ (2011, 2013), Международной диабетической федерации (IDF 2011, 2012, 2013), Американской диабетической ассоциации (АDA, 2018, 2019), Американской ассоциации клинических эндокринологов (AACE, 2019), Международного общества по детскому и подростковому диабету (ISPAD, 2014, 2018), Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ, 2011, 2012, 2015), а также результатах завершенных международных (ADVANCE, ACCORD, VADT, UKPDS, SAVOR, TECOS, LEADER, EXAMINE, ELIXA, SUSTAIN, DEVOTE, EMPA-REG OUTCOME, CANVAS, DECLARE, CARMELINA, REWIND, CREDENCE и др.) и отечественных рандомизированных клинических испытаний у больных СД, в которых участвовали многие российские клиники.

По последним данным, численность больных СД в мире за последние 10 лет увеличилась более, чем в 2 раза, и к концу 2019 года превысила 463 млн человек. Согласно прогнозам Международной диабетической федерации к 2030 году СД будет страдать 578 млн человек, а к 2045 – 700 млн.

В Российской Федерации, как и во всех странах мира, отмечается значимый рост распространенности СД. По данным федерального регистра СД в РФ на окончание 2018 г. состояло на диспансерном учете 4 584 575 человек (3,1% населения), из них: 92% (4 238 503) – СД 2 типа, 6% (256 202) — СД 1 типа и 2% (89 870) – другие типы СД, в том числе 8006 женщин с гестационным СД. Однако эти данные недооценивают реальное количество пациентов, поскольку учитывают только выявленные и зарегистрированные случаи заболевания. Так, результаты масштабного российского эпидемиологического исследования (NATION) подтверждают, что диагностируется лишь 54% случаев СД 2 типа. Таким образом, реальная численность пациентов с СД в РФ не менее 9 млн. человек (около 6% населения), что представляет чрезвычайную угрозу для долгосрочной перспективы, поскольку значительная часть пациентов остается не диагностированными, а, следовательно, не получают лечения и имеют высокий риск развития сосудистых осложнений.

Самыми опасными последствиями глобальной эпидемии СД являются его системные сосудистые осложнения – нефропатия, ретинопатия, поражение магистральных сосудов сердца, головного мозга, артерий нижних конечностей. Именно эти осложнения являются основной причиной инвалидизации и смертности больных СД.

В данном выпуске «Алгоритмов»:

Проект данного руководства обсуждался на общероссийских конференциях и получил одобрение абсолютного большинства специалистов.

Рекомендации предназначены для эндокринологов, терапевтов, врачей общей практики, педиатров и специалистов смежных специальностей, интернов, ординаторов и аспирантов соответствующих направлений, а также всех специалистов, принимающих участие в лечении больных СД.

Ключевые слова

Для цитирования:

Дедов И. И., Шестакова М. В., Майоров А. Ю., Викулова О. К., Галстян Г. Р., Кураева Т. Л., Петеркова В. А., Смирнова О. М., Старостина Е. Г., Суркова Е. В., Сухарева О. Ю., Токмакова А. Ю., Шамхалова М. Ш., Ярек-Мартынова И. Р., Артемова Е. В., Бешлиева Д. Д., Бондаренко О. Н., Волеводз Н. Н., Григорян О. Р., Гомова И. С., Джемилова З. Н., Есаян Р. М., Ибрагимова Л. И., Калашников В. Ю., Кононенко И. В., Лаптев Д. Н., Липатов Д. В., Мотовилин О. Г., Никонова Т. В., Роживанов Р. В., Шестакова Е. А. «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» Под редакцией И. И. Дедова, М. В. Шестаковой, А. Ю. Майорова 9-й выпуск. Сахарный диабет. 2019;22(1S1):1-144. https://doi. org/10.14341/DM221S1

For citation:

Dedov I. I., Shestakova M. V., Mayorov A. Y., Vikulova O. K., Galstyan G. R., Kuraeva T. L., Peterkova V. A., Smirnova O. M., Starostina E. G., Surkova E. V., Sukhareva O. Y., Tokmakova A. Y., Shamkhalova M. S., Jarek-Martynova I. R., Artemova E. V., Beshlieva D. D., Bondarenko O. N., Volevodz N. N., Grigoryan O. R., Gomova I. S., Dzhemilova Z. N., Esayan R. M., Ibragimova L. I., Kalashnikov V. Y., Kononenko I. V., Laptev D. N., Lipatov D. V., Motovilin O. G., Nikonova T. V., Rozhivanov R. V., Shestakova E. A. Standards of specialized diabetes care. Edited by Dedov I. I., Shestakova M. V., Mayorov A. Yu. 9th edition. Diabetes mellitus. 2019;22(1S1):1-144. (In Russ.) https://doi. org/10.14341/DM221S1

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ЕГО КЛАССИФИКАЦИЯ

Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.

КЛАССИФИКАЦИЯ СД (ВОЗ, 1999, с дополнениями)

СД 1 типа

• Иммуноопосредованный

• Идиопатический

Деструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности

СД 2 типа

•с преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью Или

•с преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее

Другие специфические типы СД

•Генетические дефекты функции β-клеток

•Генетические дефекты действия инсулина

•Заболевания экзокринной части поджелудочной железы

•СД, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами

•Необычные формы иммунологически опосредованного СД

•Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с СД

Гестационный СД

Возникает во время беременности*

* Кроме манифестного СД

Другие специфические типы СД:

• Генетические дефекты функции β-клеток

– Очень редкие формы MODY

– Транзиторный неонатальный СД*

– Перманентный неонатальный СД*

– Мутация митохондриальной ДНК

• Генетические дефекты действия инсулина

– Инсулинорезистентность типа А

– Синдром Рабсона – Менденхолла

• Заболевания экзокринной части поджелудочной железы

• Эндокринопатии

• СД, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами

– Другие (в т. ч. лечение ВИЧ, посттрансплантационный СД)

• Инфекции:

• Необычные формы иммунологически опосредованного СД

– Антитела к инсулину

– Антитела к рецепторам инсулина

– «Stiff-man» –синдром (синдром «ригидного человека»)

– Аутоиммунный полигландулярный синдром I и II типа

• Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с СД

* Диагноз неонатального СД обычно ставится в возрасте до 6 мес.

2. ДИАГНОСТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА

2.1. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СД И ДРУГИХ НАРУШЕНИЙ ГЛИКЕМИИ (ВОЗ, 1999–2013)

Время определения

Концентрация глюкозы, ммоль/л 1

Цельная капиллярная кровь

Венозная плазма 2

НОРМА

Через 2 часа после ПГТТ

Сахарный диабет 3

Или Через 2 часа после ПГТТ

Или Случайное определение 4

Нарушенная толерантность к глюкозе

Натощак (если определяется)

И Через 2 часа после ПГТТ

Нарушенная гликемия натощак

Через 2 часа после ПГТТ (если определяется)

Норма у беременных

Через 1 час после ПГТТ и

Через 2 часа после ПГТТ

Гестационный сахарный диабет

Через 1 час после ПГТТ или

Через 2 часа после ПГТТ

1 Диагностика проводится на основании лабораторных определений уровня гликемии.

2 Возможно использование сыворотки.

3 Диагноз СД всегда следует подтверждать повторным определением гликемии в последующие дни, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами.

Диагноз гестационного СД может быть поставлен на основании однократного определения гликемии.

4 При наличии классических симптомов гипергликемии.

Перевод глюкозы крови из ммоль/л в мг/дл:

Ммоль/л × 18,02 = мг/дл

Натощак – означает уровень глюкозы крови утром после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов.

Случайное – означает уровень глюкозы крови в любое время суток вне зависимости от времени приема пищи.

ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест. Проводится в случае сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза.

Правила проведения ПГТТ:

ПГТТ следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания (более 150 г углеводов в сутки) и обычной физической активности. Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение 8–14 часов (можно пить воду). Последний вечерний прием пищи должен содержать 30–50 г углеводов. После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 мин выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы, растворенных в 250–300 мл воды. Для детей нагрузка составляет 1,75 г безводной глюкозы (или 1,925 г моногидрата глюкозы) на кг массы тела, но не более 75 г (82,5 г). В процессе теста не разрешается курение. Через 2 часа осуществляется повторный забор крови.

Для предотвращения гликолиза и ошибочных результатов определение концентрации глюкозы проводится сразу после взятия крови, или кровь должна быть центрифугирована сразу после взятия, или храниться при температуре 0–4°С, или быть взята в пробирку с консервантом (флуорид натрия).

ПГТТ не проводится:

на фоне острого заболевания на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-адреноблокаторы и др.)

2.2. НBA1с КАК ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ КРИТЕРИЙ СД

В 2011 г. ВОЗ одобрила возможность использования HbA1c для диагностики СД.

В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbA1c ≥6,5 % (48 ммоль/моль).

Исследование должно быть выполнено с использованием метода определения HbA1c, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) или International Federation of Clini — cal Chemists (IFCC) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Нормальным считается уровень HbA1c до 6,0 % (42 ммоль/моль). Согласно рекомендациям ВОЗ, уровень HbA1c 6,0-6,4% (42-47 ммоль/моль) сам по себе не позволяет ставить какие-либо диагнозы, но не исключает возможности диагностики СД по уровню глюкозы крови.

Перевод HbA1c из % в ммоль/моль:

(HbA1c % × 10,93) – 23,5 = HbA1c ммоль/моль

Перевод HbA1c из ммоль/моль в %:

(0,0915 × HbA1c ммоль/моль) + 2,15 = HbA1c %

В случае отсутствия симптомов острой метаболической декомпенсации диагноз должен быть поставлен на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне, например, дважды определенный HbA1c или однократное определение HbA1c + однократное определение уровня глюкозы крови.

Ограничения в использовании HbA1c:

–При стремительном развитии СД, например, в некоторых случаях СД 1 типа у детей, уровень HbA1c может не быть значимо повышенным, несмотря на наличие классических симптомов СД.

–Лабораторная и индивидуальная вариабельность, в связи с чем решения об изменении терапии должны проводиться с учетом других данных оценки гликемического контроля.

–Ситуации, которые влияют на обмен эритроцитов (анемии различного генеза, гемоглобинопатии, недавнее переливание крови, использование препаратов, стимулирующих эритропоэз, терминальная почечная недостаточность, беременность). В этом случае возможно определение уровня фруктозамина, который оценивает уровень глюкозы плазмы за 3 недели, но его диагностические и целевые значения пока не разработаны.

2.3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Для дифференциальной диагностики СД 1 типа, СД 2 типа, моногенных форм СД может быть проведено определение базального и стимулированного уровня С-пептида, аутоантител к инсулину (IAA), глютаматдекарбоксилазе (GAD), тирозинфосфатазе (IA-2 и IA-2β), поверхностным антигенам (ICA), транспортеру цинка (ZnT-8), а также выполнено молекулярно-генетическое исследование.

3. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 1 И 2 ТИПА

3.1. ПОКАЗАТЕЛИ КОНТРОЛЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА (ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ)

Выбор индивидуальных целей лечения зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, функциональной зависимости (см. раздел 20), наличия атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ) и риска тяжелой гипогликемии (УУР В, УДД 3).

Для большинства взрослых пациентов с СД адекватным является целевой уровень HbA1c менее 7.0%.

Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c 1, 2

Категории пациентов

Клинические характеристики/ риски

Молодой возраст

Средний возраст

Пожилой возраст

Функцио-нально независимые

Функционально зависимые

Без старческой астении и/или деменции

Старческая астения и/или деменция

Завершающий этап жизни

Нет атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний 3 и/или риска тяжелой гипогликемии 4

Избегать гипогликемий и симптомов гипергликемии

Есть атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания и/или риск тяжелой гипогликемии

При низкой ожидаемой продолжительности жизни (< 5 лет) цели лечения могут быть менее строгими

1 Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным женщинам.

2 Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6%.

3 ИБС (инфаркт миокарда в анамнезе, шунтирование/стентирование коронарных артерий, стенокардия); нарушение мозгового кровообращения в анамнезе; заболевания артерий нижних конечностей (с симптоматикой).

4 Основными критериями риска тяжелой гипогликемии являются: тяжелая гипогликемия в анамнезе, бессимптомная гипогликемия, большая продолжительность СД, ХБП С3-5, деменция.

Примечание: Следует учитывать, что биологический и паспортный возраст часто не совпадают, поэтому определения молодого, среднего и пожилого возраста относительно условны. В то же время существует понятие «ожидаемой продолжительности жизни» (ОПЖ), которая в большей степени, чем возраст, позволяет определить общее состояние пациента и клиническую значимость развития у него осложнений. Даже в пожилом возрасте ОПЖ может быть достаточно высокой и в этих случаях не следует допускать завышения индивидуальных целей лечения.

Данным целевым уровням HbA1c будут соответствовать следующие целевые значения пре — и постпрандиального уровня глюкозы плазмы 1

HbA1c, % 2

Глюкоза плазмы натощак/перед едой/на ночь/ночью, ммоль/л

Глюкоза плазмы через 2 часа после еды, ммоль/л

1 Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным женщинам.

2 Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6%.

Соответствие HbA1c среднесуточному уровню глюкозы плазмы (ССГП) за последние 3 мес. ССГП (ммоль/л) = 1.5944 × HbA1c (%) – 2.594

HbA1c, %

CCГП, ммоль/л

HbA1c, %

CCГП, ммоль/л

HbA1c, %

CCГП, ммоль/л

HbA1c, %

CCГП, ммоль/л

3.2. МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ УРОВНЯ ГЛЮКОЗЫ

Для самоконтроля уровня глюкозы крови рекомендуется применять глюкометры, предназначенные для индивидуального использования, в том числе с настройкой индивидуального целевого диапазона гликемии, а также передающие данные об уровне глюкозы на смартфон, откуда они могут быть использованы для удаленного мониторинга. Индивидуальные глюкометры должны соответствовать ГОСТ Р ИСО 15197-2015 по аналитической и клинической точности. При уровне глюкозы плазмы

В условиях лечебно-профилактических учреждений, помимо лабораторных анализаторов, необходимо использовать глюкометры для профессионального применения (многопользовательские, госпитальные), обладающие более высокой точностью измерений по сравнению с индивидуальными глюкометрами и выдерживающие многократные циклы дезинфекции в соответствии с хорошо валидированными методами, представленными производителем (УУР В, УДД 2). Многопользовательский глюкометр необходимо дезинфицировать после каждого измерения уровня глюкозы крови у каждого пациента средствами, обладающими фунгицидной, антибактериальной и противовирусной активностью, и не влияющими на функциональные свойства глюкометра.

Системы непрерывного мониторирования глюкозы (НМГ) измеряют глюкозу в интерстициальной жидкости непрерывно с частотой 5-15 минут с помощью устанавливаемых подкожно датчиков (сенсоров). Существует разница между отображаемым значением интерстициальной и капиллярной глюкозы (в среднем на 8-10 минут, максимально до 20 минут). Таким образом, в случае стабильного уровня глюкозы в крови отображаемые уровни будут близки к уровням капиллярной глюкозы. Однако во время быстрого повышения или понижения уровня глюкозы в крови отображаемое значение, как правило, будет ниже или выше, соответственно.

Доступные в настоящее время системы НМГ могут быть разделены на три категории:

постоянное НМГ в «слепом» режиме или т. н. профессиональное НМГ позволяет оценить уровень глюкозы за короткий промежуток времени (от несколько дней до 2 недель) ретроспективно. Основным назначением данного метода является объективная оценка гликемического профиля (в том числе вариабельности глюкозы), выявление скрытых эпизодов гипо-/гипергликемий с целью коррекции проводимого лечения, а также обучение пациентов. В период использования данных систем пациент должен проводить параллельный самоконтроль гликемии с помощью глюкометров для последующей калибровки. постоянное НМГ в реальном времени отражает текущий уровень глюкозы, тенденции (направления и скорости) изменения глюкозы, график глюкозы за предыдущее время (в том числе вариабельность). Они имеют сигналы тревоги, которые активируются при достижении гликемией пороговых значений, прогнозировании этих значений, а также при достижении порогового уровня скорости изменения гликемии. В период использования данных систем пациент должен проводить параллельный самоконтроль гликемии с помощью глюкометров для последующей калибровки. Некоторые модели систем НМГ в реальном времени передают данные об уровне глюкозы на смартфон, откуда они могут быть сохранены на сервере в сети Интернет и использованы для удаленного мониторинга. периодически сканируемое/просматриваемое НМГ или флеш-мониторирование глюкозы (ФМГ) не отображает данные об уровне глюкозы автоматически, а только при приближении на короткое расстояние сканера (ридера) к датчику (сенсору). ФМГ предоставляет информацию о текущем уровне глюкозы, тенденции (направления и скорости) изменения глюкозы, график глюкозы за предыдущее время (в том числе вариабельность). В период использования ФМГ не требуется калибровка.

С учетом большого объема информации, накапливаемого в процессе использования, и возникающими трудностями в их наглядной интерпретации специалистами, необходимо периодическое считывание данных НМГ и ФМГ с последующим анализом, с использованием специализированного программного обеспечения (в том числе амбулаторного профиля глюкозы). Могут быть проанализированы различные показатели вариабельности глюкозы, а также время нахождения в целевом и гипогликемическом диапазоне.

В настоящее время НМГ в реальном времени и ФМГ используются как дополнение к традиционному самоконтролю гликемии и полностью не заменяют его! Использование НМГ в реальном времени и ФМГ может быть полезным для пациентов с СД любого типа, получающих интенсифицированную инсулинотерапию (многократные инъекции инсулина или инсулиновая помпа), исходно проводящих самоконтроль гликемии с частотой не менее 4 раз в сутки, особенно детей и подростков, беременных женщин, а также при нарушении распознавания гипогликемии.

3.3. ЦЕЛЕВЫЕ УРОВНИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА

Категория риска

Категория больных

Целевые значения холестерина ЛНП, ммоль/л 1

Очень высокого риска

Больные с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями или с поражением других органов-мишеней 2 или с 3 и более большими факторами риска 3 или раннее начало СД 1 типа длительностью >20 лет

Больные СД длительностью ≥10 лет без поражения органов-мишеней + любой другой дополнительный фактор риска

1 Перевод из ммоль/л в мг/дл: ммоль/л × 38,6 = мг/дл

3 Возраст, артериальная гипертензия, дислипидемия, курение, ожирение.

3.4. ЦЕЛЕВЫЕ УРОВНИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

(при условии хорошей переносимости)

Возраст

Систолическое АД,

Мм рт. ст.*

Диастолическое АД,

Мм рт. ст.*

18 – 65 лет

> 65 лет

* Нижняя граница целевых показателей АД относится к лицам на антигипертензивной терапии

4. ТРЕБОВАНИЯ К ФОРМУЛИРОВКЕ ДИАГНОЗА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

•Сахарный диабет 1 типа (2 типа) или Сахарный диабет вследствие (указать причину) или Гестационный сахарный диабет

•Диабетические микроангиопатии:

– ретинопатия (указать стадию на правом глазу, на левом глазу);

– состояние после лазеркоагуляции сетчатки или оперативного лечения (если проводились) от… года

– нефропатия (указать стадию хронической болезни почек и альбуминурии)

•Диабетическая нейропатия (указать форму)

•Синдром диабетической стопы (указать форму)

•Диабетическая нейроостеоартропатия (указать стадию)

•Диабетические макроангиопатии:

– ИБС (указать форму)

– Цереброваскулярные заболевания (указать какие)

– Заболевания артерий нижних конечностей (указать критическую ишемию)

•Сопутствующие заболевания, в том числе:

– Ожирение (указать степень)

– Артериальная гипертензия (указать степень, риск сердечно-сосудистых осложнений)

– Дислипидемия

– Хроническая сердечная недостаточность (указать функциональный класс)

– Неалкогольная жировая болезнь печени (указать форму)

Важно! Понятие тяжести СД в формулировке диагноза исключено. Тяжесть СД определяется наличием осложнений, характеристика которых указана в диагнозе.

Важно! В связи с введением индивидуализированных целей терапии понятия компенсации, субкомпенсации и декомпенсации в формулировке диагноза у пациентов с СД нецелесообразны.

После полной формулировки диагноза следует указать индивидуальный целевой уровень гликемического контроля.

5. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 1 ТИПА

CД 1 типа – нарушение углеводного обмена, вызванное деструкцией β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящей к абсолютной инсулиновой недостаточности.

5.1. ЛЕЧЕНИЕ СД 1 ТИПА

•Обучение принципам управления заболеванием

Заместительная инсулинотерапия является единственным методом лечения СД 1 типа

5.1.1. ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ СД 1 ТИПА

Рекомендуемые режимы инсулинотерапии

В большинстве случаев рекомендуется интенсифицированная (синоним – базис-болюсная) инсулинотерапия (УУР А, УДД 1) в режиме многократных инъекций или постоянной подкожной инфузии (помпа) с разделением инсулина на:

фоновый, или базальный (используются препараты средней продолжительности, длительного и сверхдлительного действия, при помповой инсулинотерапии – препараты ультракороткого действия (ИУКД)). В среднем составляет 50% от суточной дозы инсулина; пищевой, или прандиальный (используются препараты короткого действия (ИКД) и ИУКД). Следует вычислить углеводной коэффициент — количество единиц инсулина на 1 ХЕ. В среднем составляет 50% от суточной дозы инсулина; коррекционный – для снижения повышенного уровня гликемии (используются препараты ИКД и ИУКД). Следует вычислить фактор чувствительности к инсулину — на сколько ммоль/л снижает повышенный уровень глюкозы крови 1 ЕД инсулина.

Дозы инсулина

Коррекция дозы инсулина должна осуществляться ежедневно с учетом данных самоконтроля гликемии или НМГ в течение суток и количества углеводов в пище, до достижения индивидуальных целевых показателей гликемического контроля. Ограничений в дозе инсулина не существует.

Характеристика препаратов инсулина, применяемых при СД 1 типа (см. приложение 2)

Для пациентов с СД 1 типа препаратами выбора являются аналоги генноинженерного инсулина человека ультракороткого (УУР А, УДД 1), длительного и сверхдлительного действия (УУР А, УДД 1).

Так как препараты инсулина и аналогов инсулина относятся к биологическим лекарственным средствам, то минимально необходимыми условиями взаимозаменяемости могут быть, но не ограничиваются ими:

проведенное ранее сравнительное изучение физико-химических и биологических свойств препарата; проведенные ранее сравнительные исследования по оценке биосимилярности с оригинальным препаратом, включающие себя в обязательном порядке использование гиперинсулинемического эугликемического клэмп-метода для оценки фармакокинетики и фармакодинамики; проведенные ранее клинические исследования по оценке иммуногенности, эффективности и безопасности в сравнении с оригинальным препаратом.

Рекомендованные устройства для введения инсулина

•С шагом дозы 1 или 0,5 ЕД

•Готовые к употреблению (предзаполненные инсулином) или со сменными инсулиновыми картриджами

Инсулиновые помпы (носимые дозаторы инсулина)

Устройства для постоянной подкожной инфузии инсулина, в том числе с постоянным НМГ в реальном времени.

* Концентрация на флаконе инсулина должна совпадать с концентрацией на шприце.

Все дети и подростки с СД 1 типа, а также беременные женщины, больные с ослабленным зрением и перенесшие ампутацию нижних конечностей должны быть обеспечены инъекторами инсулина (шприц — ручками)!

Применение помповой инсулинотерапии может быть рассмотрено у детей, подростков, беременных женщин, пациентов с неоднократными тяжелыми гипогликемиями, вариабельностью гликемии, феноменом «утренней зари» (УУР А, УДД 1).

5.1.2. ТЕХНИКА ИНЪЕКЦИЙ И ИНФУЗИИ ИНСУЛИНА

ИКД при близком к нормальному уровню гликемии вводится за 20–30 минут до приема пищи. Аналог ИУКД при близком к нормальному уровню гликемии вводится непосредственно перед приемом пищи, при необходимости можно вводить сразу после приема пищи. При повышенном уровне гликемии перед приемом пищи рекомендуется увеличивать интервал времени от инъекции ИКД (ИУКД) до приема пищи. Рекомендуемыми местами п/к инъекций и инфузии являются:

А) Живот в пределах следующих границ: примерно 1 см выше лонного сочленения, примерно 1 см ниже нижнего ребра, примерно 1 см в сторону от пупка и латерально до средне-боковой линии. Смещаться латерально по поверхности передней брюшной стенки не рекомендуется у худых пациентов, так как толщина подкожно-жировой клетчатки уменьшается, что повышает риск в/м введения. Также не следует делать инъекции/инфузию в область пупка и средней линии живота, где подкожно-жировая клетчатка тонкая.

Б) Передне-наружная часть верхней трети бедер.

В) Верхне-наружная часть ягодиц и наружная часть поясничной области.

Г) Средняя наружная треть плеч. Обычно область плеча не рекомендуется для самостоятельных инъекций из-за высокого риска в/м введения препарата (невозможно сформировать складку кожи).

Во втором триместре беременности инсулин можно вводить по всей площади живота, но необходимо правильное формирование кожной складки. Боковые области живота могут использоваться для инъекций инсулина без формирования кожной складки. В третьем триместре инъекции можно осуществлять только в боковые области живота при условии правильного формирования кожной складки.

При выборе мест инъекций следует учитывать тип инсулина. Предпочтительное место введения человеческого ИКД — это живот, так как в этом месте всасывание инсулина самое быстрое (УУР А, УДД 1). НПХ-инсулины должны вводиться в ягодицу или бедро, так как эти места имеют более медленную скорость всасывания (УУР А, УДД 1). Готовые смеси человеческого инсулина (ИКД/НПХ-инсулин) должны вводиться в живот с целью повышения скорости всасывания ИКД (УУР А, УДД 1). Аналоги ИУКД (УУР А, УДД 2), инсулина длительного и сверхдлительного действия (УУР В, УДД 2) можно вводить во все рекомендуемые места инъекций. Инсулин должен вводиться в здоровую подкожно-жировую клетчатку, следует избегать внутрикожных и внутримышечных (в/м) инъекций (УУР А, УДД 2), а также шрамов и участков липогипертрофии (УУР А, УДД 2). В некоторых случаях предпочтительным может быть разделение относительно больших доз инсулина на две инъекции, которые выполняются одна за другой в разные места. Нет универсальной пороговой величины для разделения доз, но, как правило, за нее принимают величину 40–50 ЕД инсулина с концентрацией 100 ЕД/мл (УУР С, УДД 5). Необходимо использовать 4-мм иглы для шприц-ручек / 6-мм инсулиновые шприцы или самые короткие доступные иглы в целях минимизации риска в/м введения (УУР А, УДД 1). Инъекции инсулина 4-мм иглами для шприц-ручек можно делать под углом 90°, независимо от возраста, пола, ИМТ (УУР А, УДД 1). Если пациенты должны использовать иглы длиной > 4 мм или шприцы, может понадобиться формирование кожной складки и/или угол наклона 45°, чтобы избежать в/м введения (УУР А, УДД 1). Всегда следует соблюдать правильное чередование мест инъекций, чтобы не допустить развития липогипертрофии, приводящей к нарушению всасывания инсулина и вариабельности гликемии. Важно вводить каждую последующую инъекцию на расстоянии минимум 1 см от предыдущей инъекции и использовать все возможные места для инъекций (УУР А, УДД 2). Оптимальным методом инъекций является однократное использование игл для шприц-ручек и шприцев (УУР А, УДД 2). Канюлю при проведении помповой инсулинотерапии следует менять каждые 48–72 часа в целях минимизации риска возникновения нежелательных явлений и потенциального нарушения гликемического контроля (УУР А, УДД 1). Места установки канюли чередуются по тому же принципу, что и места для обычных инъекций. Во избежание передачи инфекционных заболеваний инсулиновые шприц-ручки, картриджи для шприц — ручек и флаконы инсулина предназначены исключительно для индивидуального использования (УУР А, УДД 2). Запас инсулина должен храниться при температуре +2-8° (УУР А, УДД 2). Флаконы с инсулином или шприц-ручки, которые используются для ежедневных инъекций, могут храниться при комнатной температуре (до +30°) в течение 1 месяца (УУР А, УДД 2); перед введением инсулин должен иметь комнатную температуру (УУР А, УДД 2). НПХ-инсулин и готовые смеси инсулина (ИКД/НПХ-инсулин и ИУКД/протаминированный ИУКД) перед введением следует тщательно перемешать (УУР А, УДД 2).

5.1.3. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПИТАНИЮ

•Общее потребление белков, жиров и углеводов при СД 1 типа не должно отличаться от такового у здорового человека.

•Необходима Оценка усваиваемых углеводов по системе хлебных единиц (ХЕ) для коррекции дозы инсулина перед едой (УУР А, УДД 1).

Таблица хлебных единиц и ориентировочная потребность – см. приложения 3 и 4.

5.1.4. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ

Физическая активность (ФА) повышает качество жизни, но не является методом сахароснижающей терапии при СД 1 типа ФА повышает риск гипогликемии во время и после нагрузки, поэтому основная задача – профилактика гипогликемии, связанной с ФА Риск гипогликемий индивидуален и зависит от исходной гликемии, дозы инсулина, вида, продолжительности и интенсивности ФА, а также степени тренированности пациента. Правила профилактики гипогликемии являются ориентировочными и должны адаптироваться каждым пациентом эмпирически. Профилактика гипогликемии при кратковременной ФА (не более 2 часов) — дополнительный прием углеводов:

измерить гликемию перед и после ФА и решить, нужно ли дополнительно принять 1-2 ХЕ (медленно усваиваемых углеводов) до и после ФА.

при исходном уровне глюкозы плазмы (ГП) > 13 ммоль/л или если ФА имеет место в пределах 2 часов после еды, дополнительный прием ХЕ перед ФА не требуется.

в отсутствие самоконтроля необходимо принять 1-2 ХЕ до и 1-2 ХЕ после ФА.

Длительные нагрузки должны быть запланированными:

уменьшить дозу препаратов ИКД (ИУКД) и продленного действия, которые будут действовать во время и после ФА, на 20 – 50 %, или установить временную базальную скорость инфузии инсулина при использовании помповой инсулинотерапии.

при очень длительных и/или интенсивных ФА: уменьшить дозу инсулина, который будет действовать ночью после ФА, иногда – на следующее утро, или установить временную базальную скорость инфузии инсулина при использовании помповой инсулинотерапии.

во время и после длительной ФА: дополнительный самоконтроль гликемии каждые 2-3 часа, при необходимости – прием 1-2 ХЕ медленно усваиваемых углеводов (при уровне ГП < 7 ммоль/л) или быстро усваиваемых углеводов (при уровне гп < 5 ммоль/л).

Во время ФА нужно иметь при себе углеводы в большем количестве, чем обычно: не менее 4 ХЕ при кратковременной и до 10 ХЕ при длительной ФА.

Больным СД 1 типа, проводящим самоконтроль гликемии или НМГ и владеющим методами профилактики гипогликемий, можно заниматься любыми видами ФА, в том числе спортом, с учетом следующих противопоказаний и мер предосторожности:

Временные противопоказания к ФА:

уровень ГП > 13 ммоль/л в сочетании с кетонурией или > 16 ммоль/л, даже без кетонурии (в условиях дефицита инсулина ФА будет усиливать гипергликемию);

гемофтальм, отслойка сетчатки, первые полгода после лазеркоагуляции сетчатки; неконтролируемая артериальная гипертензия; ИБС (по согласованию с кардиологом).

Осторожность и дифференцированный подход к выбору вида ФА при:

занятиях видами спорта, при которых трудно купировать гипогликемию (подводное плавание, дельтапланеризм, серфинг и т. д.);

нарушении распознавания гипогликемии;

дистальной нейропатии с потерей чувствительности и вегетативной нейропатии (ортостатическая гипотензия);

нефропатии (возможность повышения АД);

непролиферативной (возможность повышения АД), препролиферативной (противопоказана ФА с резким повышением АД, бокс, ФА высокой интенсивности и продолжительности) и пролиферативной ДР (то же плюс бег, поднятие тяжестей, аэробика; ФА с вероятностью травмы глаза или головы мячом, шайбой и т. д.).

5.2. МОНИТОРИНГ БОЛЬНЫХ СД 1 ТИПА БЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ

Показатель

Частота обследования

Не менее 4 раз в сутки (до еды, через 2 часа после еды, на ночь, периодически ночью) (УУР В, УДД 2)*.

Гликированный гемоглобин HbA1c

1 раз в 3 мес. (УУР А, УДД 2)

Непрерывное мониторирование глюкозы

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Не позднее, чем через 5 лет от дебюта СД, далее не реже 1 раза в год.

Биохимический анализ крови

(белок, общий холестерин, ХЛВП, ХЛНП, триглицериды, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, калий, натрий, расчет СКФ)

1 раз в год (при отсутствии изменений)

При каждом посещении врача. При наличии артериальной гипертензии – самоконтроль 2-3 раза в сутки

Осмотр ног и оценка чувствительности

Не позднее, чем через 5 лет от дебюта СД, далее не реже 1 раза в год, по показаниям – чаще

Проверка техники и осмотр мест инъекций инсулина

Не реже 1 раза в 6 мес. (УУР А, УДД 2)

Осмотр офтальмологом (офтальмоскопия с широким зрачком)

Не позднее, чем через 5 лет от дебюта СД, далее не реже 1 раза в год, по показаниям – чаще

Рентгенография органов грудной клетки

* Дополнительно перед физическими нагрузками и после них, при подозрении на гипогликемию и после ее лечения, при сопутствующих заболеваниях, если предстоят какие-то действия, потенциально опасные для пациента и окружающих (например, вождение транспортного средства или управление сложными механизмами) (УУР В, УДД 2).

Примечание: При наличии признаков осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных ФР вопрос о частоте обследований решается индивидуально.

6. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА

СД 2 типа – нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее.

6.1. ЛЕЧЕНИЕ СД 2 ТИПА

•Обучение принципам управления заболеванием

•Хирургическое лечение (метаболическая хирургия) при морбидном ожирении (см. раздел 23)

6.1.1. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПИТАНИЮ

Питание должно быть частью терапевтического плана и способствовать достижению метаболических целей при любом варианте медикаментозной сахароснижающей терапии (УУР А, УДД 1). В то же время, поскольку питание является важной составляющей образа жизни и оказывает сильное влияние на качество жизни, при формировании рекомендаций по питанию должны учитываться персональные предпочтения.

В целом речь идет не о жестких диетических ограничениях, которые трудно реализовать на долгосрочной основе, а о постепенном формировании стиля питания, отвечающего актуальным терапевтическим целям.

Всем пациентам с избыточной массой тела/ожирением рекомендуется ограничение калорийности рациона с целью умеренного снижения массы тела (УУР А, УДД 1). Это обеспечивает положительный эффект в отношении гликемического контроля, липидов и артериального давления, особенно в ранний период заболевания. Достижение снижения массы тела наиболее эффективно при одновременном применении физических нагрузок и обучающих программ. Резкие, нефизиологические ограничения в питании и голодание противопоказаны. Идеального процентного соотношения калорий из белков, жиров и углеводов для всех пациентов с СД не существует (УУР С, УДД 4). Рекомендации формируются на основе анализа актуального образца питания и метаболических целей.

Как правило, полезным для снижения массы тела может быть максимальное ограничение жиров (прежде всего животного происхождения) и сахаров; умеренное (в размере половины привычной порции) – продуктов, состоящих преимущественно из сложных углеводов (крахмалов) и белков; неограниченное потребление – продуктов с минимальной калорийностью (в основном богатых водой и клетчаткой овощей) – см. приложение 5.

Учет потребления углеводов важен для достижения хорошего гликемического контроля (УУР В, УДД 2). Если пациент с СД 2 типа получает ИКД (ИУКД), оптимальным подходом является обучение подсчету углеводов по системе «хлебных единиц» (УУР В, УДД 1). В других случаях может быть достаточно практически ориентированной оценки. С точки зрения общего здоровья, следует рекомендовать потребление углеводов в составе овощей, цельнозерновых, молочных продуктов, в противовес другим источникам углеводов, содержащих дополнительно насыщенные или транс жиры, сахара или натрий (УУР В, УДД 3). Важно также включать в рацион продукты, богатые моно — и полиненасыщенными жирными кислотами (рыба, растительные масла). Не доказана польза от употребления в виде препаратов витаминов (в отсутствие признаков авитаминоза), антиоксидантов, микроэлементов, а также каких-либо пищевых добавок растительного происхождения при СД (УУР В, УДД 3). Допустимо умеренное потребление некалорийных сахарозаменителей (УДД 2, УУР А). Употребление алкогольных напитков возможно в количестве не более 1 условной единицы для женщин и 2 условных единиц для мужчин в сутки (но не ежедневно) при отсутствии панкреатита, выраженной нейропатии, гипертриглицеридемии, алкогольной зависимости (УУР В, УДД 3). Одна условная единица соответствует 15 г этанола, или примерно 40 г крепких напитков, или 140 г вина, или 300 г пива. Употребление алкоголя увеличивает риск гипогликемии, в том числе отсроченной, у тех пациентов, которые получают секретагоги и инсулин (УУР А, УДД 2). Необходимо обучение и постоянный контроль знаний о профилактике гипогликемий.

6.1.2. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ

Регулярная ФА при СД 2 типа способствует достижению целевых уровней гликемического контроля, помогает снизить и поддержать массу тела, уменьшить инсулинорезистентность и степень абдоминального ожирения, способствует улучшению дислипидемии, повышению сердечно-сосудистой тренированности (УУР В, УДД 3). ФА подбирается индивидуально, с учетом возраста больного, осложнений СД, сопутствующих заболеваний, а также переносимости. Рекомендуются аэробные физические упражнения продолжительностью 30–60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю. Суммарная продолжительность – не менее 150 минут в неделю (УУР В, УДД 2). Противопоказания и меры предосторожности – в целом такие же, как для ФА при СД 1 типа (см. раздел 5.1.4), и определяются наличием осложнений СД и сопутствующих заболеваний.

•Дополнительные факторы, ограничивающие ФА при СД 2 типа: ИБС, болезни органов дыхания, суставов и др.

•Риск ИБС требует обязательного проведения ЭКГ (по показаниям – нагрузочных проб и т. д.) перед началом программы ФА.

•У больных СД 2 типа, получающих инсулин или пероральные сахароснижающие препараты (ПССП), стимулирующие секрецию инсулина (и крайне редко – другие сахароснижающие средства), ФА может вызвать гипогликемию.

6.1.3. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Группы сахароснижающих препаратов и механизм их действия

Группы препаратов

Механизм действия

•Стимуляция секреции инсулина

Бигуаниды (метформин) (Мет)

•Снижение продукции глюкозы печенью

•Снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой ткани

Тиазолидиндионы (глитазоны) (ТЗД)

•Снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой ткани

•Снижение продукции глюкозы печенью

•Замедление всасывания углеводов в кишечнике

Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида–1 (арГПП-1)

•Глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина

•Глюкозозависимое снижение секреции глюкагона и уменьшение продукции глюкозы печенью

•Замедление опорожнения желудка

•Уменьшение потребления пищи

•Снижение массы тела

Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (глиптины) (иДПП-4)

•Глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина

•Глюкозозависимое подавление секреции глюкагона

•Снижение продукции глюкозы печенью

•Не вызывают замедления опорожнения желудка

•Нейтральное действие на массу тела

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (глифлозины) (иНГЛТ-2)

•Снижение реабсорбции глюкозы в почках

•Снижение массы тела

•Инсулиннезависимый механизм действия

•Все механизмы, свойственные эндогенному инсулину

Характеристика сахароснижающих препаратов (международные и торговые наименования, дозы и кратность приема) – см. приложение 6.

Общие принципы начала и интенсификации сахароснижающей терапии

Индивидуальный подход к каждому пациенту является приоритетным при выборе тактики лечения. Изменение образа жизни (рациональное питание и повышение физической активности) и обучение принципам управления заболеванием являются неотъемлемой частью лечения и должны проводиться на всем протяжении заболевания (см. разделы 6.1.1, 6.1.2, 7.1). Тактика лечения стратифицируется в зависимости от исходного уровня метаболического контроля. В зависимости от того, насколько исходный уровень превышает индивидуальный целевой показатель HbA1c конкретного пациента, на старте лечения могут быть избраны либо монотерапия, либо комбинированное лечение (см. раздел 6.1.4). Рекомендуется использование метформина в качестве приоритетного препарата при инициации сахароснижающей терапии (УУР А, УДД 2). В составе любой комбинации 2 и более сахароснижающих препаратов следует использовать метформин при отсутствии противопоказаний (УУР А, УДД 2). Следует учитывать, что в некоторых клинических ситуациях (наличие АССЗ, ХСН, ХБП, ожирения, риск гипогликемий) определенные классы сахароснижающих средств (либо отдельные препараты) имеют доказанные преимущества (см. раздел 6.1.6):

Больным c АССЗ рекомендуется использование в составе сахароснижающей терапии иНГЛТ-2 или арГПП-1, обладающих доказанными сердечно-сосудистыми преимуществами (УУР А, УДД 1).

У больных с ХБП рекомендуется использование в составе сахароснижающей терапии иНГЛТ-2 или арГПП-1 для снижения риска либо замедления прогрессирования ХБП (УУР А, УДД 1).

У больных с ХСН или с высоким риском развития ХСН рекомендуется использование в составе сахароснижающей терапии иНГЛТ-2 (УУР А, УДД 1).

У больных с высоким риском гипогликемий рекомендуется рассмотреть в составе сахароснижающей терапии препараты, характеризующиеся низким риском ихо развития: метформин, иДПП-4, арГПП-1, иНГЛТ-2, ТЗД.

У больных с множественными сердечно-сосудистыми ФР преимущество имеет назначение иНГЛТ-2 или арГПП-1 (УУР В, УДД 2).

При использовании комбинаций также следует учитывать рациональность сочетаний препаратов (см. раздел 6.1.5). иНГЛТ-2 оказывают сахароснижающий эффект независимо от наличия инсулина в крови, однако не должны использоваться при состояниях с выраженной инсулиновой недостаточностью. Мониторинг эффективности сахароснижающей терапии по уровню НbА1с осуществляется каждые 3 мес. Оценивать темп снижения НbА1с. Изменение (интенсификация) сахароснижающей терапии при ее неэффективности (т. е. при отсутствии достижения индивидуальных целей НbА1с) выполняется не позднее чем через 6 мес. (у лиц с низким риском гипогликемий целесообразно не позже, чем через 3 мес.).

Сравнительная эффективность, преимущества и недостатки сахароснижающих препаратов

Группа препаратов

Снижение HbA1c на моно-терапии

Преимущества

Недостатки

Примечания

Средства, влияющие на инсулинорезистентность

– метформин пролонгированного действия

– низкий риск гипогликемии

– не влияет на массу тела

– улучшает липидный профиль

– доступен в фиксированных комбинациях (с ПСМ, иДПП-4, иНГЛТ-2)

– снижает риск инфаркта миокарда у пациентов с СД 2 типа и ожирением

– снижает риск развития СД 2 типа у лиц с НТГ

– потенциальный кардиопротективный эффект (не доказан в комбинации с ПСМ)

– риск развития лактатацидоза (редко)

– риск развития дефицита витамина В12 при длительном применении

Разрешен у детей с 10 лет.

Препарат должен быть отменен в течение 2 суток до и после выполнения рентгеноконтрастных процедур, больших оперативных вмешательств.

– снижение риска макрососудистых осложнений (пиоглитазон)

– низкий риск гипогликемии

– улучшение липидного спектра крови

– потенциальный протективный эффект в отношениии β-клеток

– снижают риск развития СД 2 типа у лиц с НТГ

– прибавка массы тела

– увеличение риска переломов трубчатых костей у женщин

– медленное начало действия

Противопоказаны при заболеваниях печени; отеках любого генеза; хронической сердечной недостаточности любого функционального класса; остром коронарном синдроме; ИБС в сочетании с приемом нитратов; кетоацидозе; в комбинации с инсулином (за исключением подтвержденных случаев выраженной инсулино-резистентности); при беременности и лактации.

Средства, стимулирующие секрецию инсулина (секретагоги)

– быстрое достижение сахароснижающего эффекта

– опосредованно снижают риск микрососудистых осложнений

– нефро — и кардиопротекция (гликлазид МВ)

– быстрое развитие резистентности

– прибавка массы тела

– нет однозначных данных по сердечно-сосудистой безопасности, особенно в комбинации с метформином

Противопоказаны при почечной (кроме гликлазида, глимепирида и гликвидона) и печеночной недостаточности; кетоацидозе; беременности и лактации.

– контроль постпрандиальной гипергликемии

– быстрое начало действия

– могут быть использованы у лиц с нерегулярным режимом питания

– риск гипогликемии (сравним с СМ)

– прибавка массы тела

– применение кратно количеству приемов пищи

Противопоказаны при почечной (кроме репаглинида) и печеночной недостаточности; кетоацидозе; беременности и лактации.

Средства с инкретиновой активностью

– низкий риск гипогликемий

– не влияют на массу тела

– доступны в фиксированных комбинациях с метформином

– потенциальный протективный эффект в отношении β-клеток

– потенциальный риск панкреатитов (не подтвержден)

Возможно применение на всех стадиях ХБП, включая терминальную с соответствующим снижением дозы (линаглиптин, эвоглиптин без снижения дозы). С осторожностью при тяжелой печеночной недостаточности (кроме саксаглиптина, линаглиптина), хронической сердечной недостаточности; противопоказаны при кетоацидозе; беременности и лактации.

Агонисты рецепторов ГПП-1

– эксенатид пролонгированного действия

– низкий риск гипогликемии

– снижение массы тела

– потенциальный протективный эффект в отношении β-клеток

– доступны в фиксированных комбинациях с базальными инсулинами

– вторичная профилактика у пациентов с АССЗ (лираглутид, семаглутид, дулаглутид)

– возможно эффективны в качестве первичной профилактики у лиц с сердечно-сосудистыми ФР

– нефропротекция (лираглутид, дулаглутид, семаглутид)

– формирование антител (преимущественно на эксенатиде)

– потенциальный риск панкреатита (не подтвержден)

– инъекционная форма введения

Противопоказаны при тяжелой почечной и печеночной недостаточности; кетоацидозе; беременности и лактации.

Средства, блокирующие всасывание глюкозы в кишечнике

– не влияют на массу тела

– низкий риск гипогликемии

– снижают риск развития СД 2 типа у лиц с НТГ

– прием 3 раза в сутки

Противопоказаны при заболеваниях ЖКТ; почечной и печеночной недостаточности; кетоацидозе; беременности и лактации.

Средства, ингибирующие реабсорбцию глюкозы в почках

– низкий риск гипогликемии

– снижение массы тела

– эффект не зависит от наличия инсулина в крови

– умеренное снижение АД

– значительное снижение риска госпитализаций по поводу хронической сердечной недостаточности

– доступны в фиксированных комбинациях с метформином

– вторичная профилактика у пациентов с АССЗ

– возможно эффективны в качестве первичной профилактики у лиц с сердечно-сосудистыми ФР

– риск урогенитальных инфекций

– риск ампутаций нижних конечностей (канаглифлозин), у остальных препаратов с осторожностью

– риск переломов (канаглифлозин)

Противопоказаны при кетоацидозе, беременности, лактации, снижении СКФ < 45 мл/мин /1,73 м 2 (ипраглифлозин < 30 мл/мин /1,73 м 2 ).

Требуется осторожность при назначении:

– в пожилом возрасте (см. инструкцию к применению)

– при хронических урогенитальных инфекциях

– при приеме мочегонных средств.

Инсулины

– выраженный сахароснижающий эффект

– снижают риск микро — и макрососудистых осложнений

– высокий риск гипогликемии

– прибавка массы тела

– требуют частого контроля гликемии

– относительно высокая цена

Нет противопоказаний и ограничений в дозе.

# Регистрация препарата в РФ ожидается в 2019 г.

6.1.4. Стратификация лечебной тактики в зависимости от уровня HbA1c в дебюте

Комментарии к разделу 6.1.4 «Стратификация лечебной тактики в зависимости от уровня HbA1c в дебюте»

Если исходный показатель HbA1c находится в целевом диапазоне или превышает индивидуальный целевой уровень менее чем на 1.0 %, то лечение можно начинать с монотерапии (приоритетным препаратом является метформин при отсутствии противопоказаний).

При непереносимости метформина или наличии противопоказаний к его приему могут быть назначены другие препараты с учетом рекомендаций по персонализации выбора сахароснижающих препаратов (см. раздел 6.1.6).

На данном этапе предпочтительны препараты с низким риском гипогликемий. При непереносимости или противопоказаниях к ним возможно начало терапии с альтернативных классов сахароснижающих препаратов (ПСМ/глиниды).

Эффективным считается темп снижения НbA1c ≥ 0,5 % за 6 мес. наблюдения.

Если исходный показатель HbA1c превышает индивидуальный целевой уровень на 1.0-2.5%, то следует рассмотреть в качестве стартовой терапии комбинацию 2 сахароснижающих препаратов, воздействующих на разные механизмы развития гипергликемии.

При использовании комбинированной терапии следует принимать во внимание ее рациональность (см. раздел 6.1.5), а также рекомендации по персонализации выбора сахароснижающих препаратов (см. раздел 6.1.6).

На данном этапе предпочтительны препараты с низким риском гипогликемий.

Эффективным считается темп снижения НbA1c ≥ 1,0 % за 6 мес. наблюдения.

Если исходный показатель HbA1c превышает индивидуальный целевой уровень более чем на 2.5%, то данная ситуация часто характеризуется наличием выраженной глюкозотоксичности, для уменьшения которой необходимо начинать инсулинотерапию (или комбинацию инсулина с ПССП), в дальнейшем возможна отмена инсулинотерапии.

Если в дебюте заболевания исходный уровень HbA1c превышает индивидуальное значение более чем на 2,5%, но при этом отсутствуют выраженные клинические симптомы метаболической декомпенсации (прогрессирующая потеря массы тела, жажда, полиурия и др.), можно начать лечение с альтернативного варианта – комбинации 2 или 3 сахароснижающих препаратов, воздействующих на различные механизмы развития гипергликемии. При использовании комбинированной терапии следует принимать во внимание ее рациональность (см. раздел 6.1.5), а также рекомендации по персонализации выбора сахароснижающих препаратов (см. раздел 6.1.6).

ПСМ могут обеспечить быстрый сахароснижающий эффект. иНГЛТ-2 оказывают сахароснижающий эффект независимо от наличия инсулина в крови, однако не должны использоваться при состояниях с выраженной инсулиновой недостаточностью.

Эффективным считается темп снижения HbA1с ≥ 1,5% за 6 мес. наблюдения.

6.1.5. РАЦИОНАЛЬНЫЕ КОМБИНАЦИИ САХАРОСНИЖАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ

Мет-формин

ИДПП-4

ПСМ/ глиниды

ТЗД

ИНГЛТ-2

АрГПП-1

Базальный инсулин 3

Инсулин короткого действия 3

Базальный инсулин 3

Инсулин короткого действия 3

Примечания:

+ рациональная комбинация; НР нерациональная комбинация;

1 за исключением подтвержденных случаев выраженной инсулинорезистентности;

2 у отдельных препаратов не внесена в инструкцию;

3 включая аналоги инсулина

Комментарий. В каждом случае следует учитывать показания, противопоказания и ограничения в инструкциях конкретных сахароснижающих препаратов.

В случае назначения комбинации 3 сахароснижающих препаратов следует проверить рациональность сочетания каждого препарата с двумя другими.

При необходимости интенсификации лечения очередность назначения сахароснижающих препаратов не регламентируется и должна определяться индивидуально. У лиц, получающих в составе комбинированной терапии инсулин, можно продолжить интенсифицировать лечение посредством присоединения других сахароснижающих препаратов (при условии рационального сочетания всех средств, используемых в комбинации). При выборе различных комбинаций необходимо также учитывать рекомендации по персонализации выбора сахароснижающих препаратов (см. раздел 6.1.6).

Комбинации 2 сахароснижающих препаратов, относящихся к одному классу (например, 2 ПСМ) являются нерациональными.

Нерациональные комбинации сахароснижающих препаратов

•ИКД (ИУКД) + иДПП-4, или арГПП-1, или Глинид, или ПСМ

* За исключением подтвержденных случаев выраженной инсулинорезистентности

6.1.6. ПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ ВЫБОРА САХАРОСНИЖАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ

Проблема

Рекомендованы (приоритет)

Безопасны/ нейтральны

Не рекомендованы

Наличие сердечно-сосудистых факторов риска

Возможно эффективны в качестве первичной профилактики:

Сердечно-сосудистые заболевания атеросклероти-ческого генеза (АССЗ) 1 (кроме хронической сердечной недостаточности)

•арГПП-1 (лираглутид, дулаглутид, семаглутид)

Хроническая сердечная недостаточность

•ПСМ (осторожность при выраженной декомпенсации)

•инсулины (осторожность на старте)

ХБП С 1-3а

(СКФ ≥ 45 мл/мин/1,73 м 2 )

•арГПП-1 (лираглутид, дулаглутид, семаглутид)

•ПСМ (гликлазид МВ) 3

•ПСМ (глибенкламид при СКФ < 60 мл/мин/1,73 м 2 )

ХБП С 3б-5

•метформин (до ХБП С3б)

•арГПП-1 (лираглутид, дулаглутид до ХБП С4)

•иНГЛТ-2 (ипраглифлозин при СКФ < 30 мл/мин/1,73 м 2 )

Ожирение

Вызывают прибавку массы тела (но при клинической необходимости должны быть назначены без учета этого эффекта)

Гипогликемии

Препараты с низким риском:

Препараты с высоким риском:

1 АССЗ: ИБС (инфаркт миокарда в анамнезе, шунтирование/стентирование коронарных артерий, стенокардия), нарушение мозгового кровообращения, заболевания артерий нижних конечностей (с симптоматикой)

2 В исследованиях, выполненных на различающихся популяциях пациентов с СД 2 типа, иНГЛТ-2 показали следующие результаты:

Эмпаглифлозин в EMPA-REG Outcome (98% участников с АССЗ): снижение на 14% комбинированной первичной конечной точки 3P–MACE (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный ИМ, нефатальный инсульт), снижение общей смертности на 32%, сердечно-сосудистой смертности на 38%, снижение частоты госпитализации по поводу ХСН на 38%; Канаглифлозин в программе CANVAS (65% участников с АССЗ и 35% с ФР): снижение на 14% комбинированной первичной конечной точки 3P–MACE (см. выше), снижение частоты госпитализации по поводу ХСН на 13%; Дапаглифлозин в DECLARE-TIMI 58 (40% участников с АССЗ и 60% с ФР): тенденция к снижению комбинированной конечной точки 3-МАСЕ, не достигшую статистической достоверности; снижение на 17% частоты развития событий комбинированной первичной конечной точки (госпитализация по поводу ХСН и/или сердечно-сосудистая смерть). В субанализе у больных с ИМ в анамнезе также было показано снижение комбинированной конечной точки 3P–MACE на 16%.

3 Возможно, определенный вклад вносит улучшение гликемического контроля.

6.1.7. ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ

С момента установления диагноза пациенты с СД 2 типа должны быть осведомлены о возможном назначении инсулина с учетом прогрессирующего течения заболевания.

Показания:

•у лиц с впервые выявленным СД 2 типа – при уровне HbA1c, превышающем индивидуальный целевой уровень более чем на 2.5%, и наличии выраженной клинической симптоматики метаболической декомпенсации (возможно временное назначение инсулинотерапии) (УУР В, УДД 2);

•у лиц с анамнезом СД 2 типа – при отсутствии достижения индивидуальных целей гликемического контроля на фоне лечения оптимальными дозами других сахароснижающих препаратов или их комбинаций (УУР В, УДД 2);

•при наличии противопоказаний к назначению или непереносимости других сахароснижающих препаратов;

•при оперативных вмешательствах, острых интеркуррентных и обострении хронических заболеваний, сопровождающихся нецелевыми уровнями гликемического контроля (возможен временный перевод на инсулинотерапию).

Характеристика препаратов инсулина, применяемых при лечении больных СД 2 типа – см. приложение 2.

Для пациентов с СД 2 типа препаратами выбора являются аналоги генноинженерного инсулина человека ультракороткого (УУР В, УДД 2), длительного и сверхдлительного действия (УУР В, УДД 2).

Перед плановым переводом больного на инсулинотерапию НЕОБХОДИМО:

•обучить пациента методам самоконтроля гликемии;

•предупредить о возможности гипогликемии, информировать о ее симптомах и методах устранения и профилактики;

•пересмотреть принципы питания (учет углеводов при использовании ИКД (ИУКД) или готовых смесей/комбинаций).

Общие рекомендации по выбору режима инсулинотерапии при СД 2 типа

Образ жизни

Течение заболевания

Выбор режима инсулинотерапии

•Не имеет определяющего значения при умеренном превышении целевых показателей гликемического контроля

•Неэффективность диеты и оптимальной дозы других сахароснижающих препаратов или их комбинаций

•Уровень HbA1с выше целевого менее, чем на 1,5 %

•Аналог инсулина длительного действия 1–2 раза в день или сверхдлительного действия 1 раз в день + ПССП / арГПП-1

•Инсулин средней продолжительности действия (НПХ) 1-2 раза в день + ПССП / арГПП-1

•Фиксированная комбинация аналога инсулина длительного или сверхдлительного действия и арГПП-1 (1 раз в день) ± ПССП*

•Пациент неохотно обсуждает необходимость начала инсулинотерапии / проявляет готовность использовать наиболее простой режим инсулинотерапии

•Размеренный образ жизни

•Низкая физическая активность

•Не может справляться с интенсивным режимом инсулинотерапии

•Неэффективность диеты и оптимальной дозы других сахароснижающих препаратов или их комбинаций

•Уровень HbА1с выше целевого более, чем на 1,5 %

•Гипергликемия натощак и после еды

•Готовая смесь аналога ИУКД и протаминированного аналога ИУКД 1-2 раза в день ± ПССП*

•Готовая смесь ИКД и средней продолжительности действия (НПХ) 1-2 раза в день ± ПССП*

•Готовая комбинация аналога инсулина сверхдлительного действия и аналога ИУКД 1-2 раза в день ± ПССП*

•Активный образ жизни

•Физические нагрузки, занятия спортом

•Мотивация к самоконтролю

•Способность справляться с требованиями к режиму интенсифицированой инсулинотерапии

•Неэффективность диеты и оптимальной дозы других сахароснижающих препаратов или их комбинаций

•Уровень HbА1с выше целевого более, чем на 1,5 %

•Гипергликемия натощак и после еды

•Аналог инсулина длительного действия

•1-2 раза в день или сверхдлительного действия 1 раз в день + аналог ИУКД перед завтраком, обедом и ужином ± ПССП*

•Инсулин средней продолжительности действия (НПХ) 2 -3 раза в день + ИКД перед завтраком, обедом и ужином ± ПССП*

* Кроме нерациональных комбинаций

Обычно базальный инсулин добавляют в дозе 10 ЕД в сутки или 0,1-0,2 на кг массы тела, титрация проводится 1 раз в 3-7 дней по 2 ЕД по уровню глюкозы плазмы натощак. Фиксированная комбинация базального инсулина и арГПП-1 по сравнению с применением базального инсулина позволяет большей доле пациентов достичь целевого уровня HbA1с без увеличения частоты гипогликемий и увеличения массы тела.

Обычно готовые смеси (комбинации) инсулина назначают 1-2 раза в сутки в дозе 10-12 ЕД в сутки или 0,3 на кг массы тела, титрация индивидуальна, зависит от вида инсулина и проводится по уровню глюкозы плазмы натощак и/или перед ужином.

Обычно распределение ИКД (ИУКД) и базального инсулина при назначении интенсифицированной инсулинотерапии составляет 50%/50%. Обычно базальный инсулин назначают в дозе 10 ЕД в сутки или 0,1-0,2 на кг массы тела, ИКД (ИУКД) в дозе 4 ЕД или 10% от дозы базального инсулина перед основными приемами пищи. Титрация базального инулина проводится по 2 ЕД 1 раз в 3-7 дней по уровню глюкозы плазмы натощак, дозы ИКД (ИУКД) зависят от уровня глюкозы плазмы перед едой и планируемого количества углеводов (см. приложение 3). Самоконтроля гликемии проводится не менее 4 раз в сутки.

Показания для интенсификации инсулинотерапии при СД 2 типа:

•отсутствие достижения индивидуальных целей гликемического контроля на предшествующем режиме инсулинотерапии в течение 3–6 мес.;

•дальнейшее титрование дозы в одной инъекции ограничено из-за большой однократной дозы (увеличение риска развития гипогликемии);

•режим питания предполагает необходимость интенсификации инсулинотерапии.

Возможные варианты интенсификации инсулинотерапии при СД 2 типа

Режим

Схема

•Аналог инсулина длительного действия 1-2 раза в день или сверхдлительного действия 1 раз в день + аналог ИУКД перед завтраком, обедом и ужином ± ПССП*

Режим многократных инъекций готовых смесей инсулина

•Готовая смесь аналога ИУКД и протаминированного аналога ИУКД перед завтраком, обедом и ужином ± ПССП*

•Готовая смесь ИКД и средней продолжительности действия (НПХ) перед завтраком, обедом и ужином ± ПССП*

Режим многократных инъекций перед едой

•Аналог ИУКД или ИКД перед завтраком, обедом и ужином ± ПССП*

Режим базал плюс

•Аналог инсулина длительного действия 1-2 раза в день или сверхдлительного действия 1 раз в день + аналог ИУКД 1 раз в день перед приемом пищи, содержащим наибольшее количество углеводов ± ПССП*

Режим комбинированного применения базального инсулина и арГПП-1

•Аналог инсулина длительного действия 1-2 раза в день или сверхдлительного действия 1 раз в день, вводимые раздельно с арГПП-1 ± ПССП*

* Кроме нерациональных комбинаций

Дозы инсулина

Дозы инсулина индивидуальны, увеличение проводится постепенно, до достижения индивидуальных целевых показателей гликемического контроля. Ограничений в дозе инсулина не существует.

Общая схема рекомендаций по началу, оптимизации и интенсификации инсулинотерапии (ИТ) при СД

* Любой режим ИТ может сочетаться с другими сахароснижающими препаратами, кроме нерациональных комбинаций

6.1.8. ТЕХНИКА ИНЪЕКЦИЙ САХАРОСНИЖАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ

Техника инъекций инсулина не отличается от описанной для СД 1 типа (см. раздел 5.1.2). Пациенты, использующие арГПП-1, должны следовать уже установленным рекомендациям по технике инъекций инсулина (относительно длины иглы, выбора и чередования мест инъекций).

6.2. МОНИТОРИНГ БОЛЬНЫХ СД 2 ТИПА БЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ

Показатель

Частота обследования

Самоконтроль гликемии (УУР В, УДД 2)

•в дебюте заболевания

Не менее 4 раз в сутки (до еды, через 2 часа после еды, на ночь, периодически ночью)*

•при недостижении целевых уровней гликемического контроля

В дальнейшем в зависимости от вида сахароснижающей терапии

•на интенсифицированной инсулинотерапии

Не менее 4 раз в сутки (до еды, через 2 часа после еды, на ночь, периодически ночью)*

•на пероральной сахароснижающей терапии и/или арГПП-1 и/или базальном инсулине

Не менее 1 раза в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю*; возможно уменьшение частоты при использовании только препаратов с низким риском гипогликемии

•на готовых смесях инсулина

Не менее 2 раз в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю*

Не менее 1 раза в неделю в разное время суток

1 раз в 3 мес. (УУР А, УДД 2)

Непрерывное мониторирование глюкозы

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Биохимический анализ крови (белок, общий холестерин, ХЛВП, ХЛНП, триглицериды, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевая кислота, мочевина, креатинин, калий, натрий, расчет СКФ)

Не менее 1 раза в год (при отсутствии изменений)

При каждом посещении врача. При наличии артериальной гипертензии – самоконтроль 2-3 раза в сутки

ЭКГ (с нагрузочными тестами при наличии > 2 факторов риска)

При каждом посещении врача

Оценка чувствительности стоп

Не реже 1 раза в год, по показаниям – чаще

Проверка техники и осмотр мест инъекций инсулина

Не реже 1 раза в 6 мес. (УУР А, УДД 2)

Осмотр офтальмологом (офтальмоскопия с широким зрачком)

1 раз в год, по показаниям – чаще

Рентгенография грудной клетки

7. ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОБУЧЕНИЕ И ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

7.1. ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СД

Обучение больных СД принципам управления заболеванием является интегрирующим компонентом лечебного процесса. Оно должно обеспечивать больных знаниями и навыками, способствующими достижению конкретных терапевтических целей (самоуправление заболеванием). Обучающие мероприятия следует проводить со всеми больными СД от момента выявления заболевания и на всем его протяжении (УУР А, УДД 2). Цели и задачи обучения должны быть конкретизированы в соответствии с актуальным состоянием пациента. В «Школу диабета» направляются больные, не проходившие обучения (первичный цикл), или больные, уже прошедшие обучение (повторные циклы), для поддержания уровня знаний и мотивации или при появлении новых терапевтических целей. Для обучения используются специально разрабатываемые структурированные программы, адресованные конкретному контингенту больных: СД 1 типа, СД 2 типа, не получающих инсулина, СД 2 типа на инсулинотерапии, детей с СД и их родителей, беременных женщин с СД, больных СД на помповой инсулинотерапии (УУР А, УДД 2). Содержание обучающих программ должно соответствовать принятым стандартам диагностики и лечения СД, а их структура – учитывать основные принципы педагогики. Программы подразумевают строго практическую направленность и доступность для восприятия. Обязательные разделы обучающих программ:

общие сведения о СД;

инсулинотерапия (подробно для больных, получающих инсулин);

поздние осложнения СД;

контрольные обследования при СД.

Большая часть времени в процессе обучения должна быть посвящена практической отработке навыков, необходимых для самостоятельного управления заболеванием. Прежде всего это касается самоконтроля глюкозы крови, техники инъекций инсулина, правил коррекции доз инсулина, ухода за ногами, самостоятельного измерения АД. Обучение должно быть центрировано на пациенте, но может проводиться как в индивидуальном порядке, так и в группах больных (УУР А, УДД 1). Оптимальное количество больных в группе – 5–7. Групповое обучение требует отдельного помещения, в котором могут быть обеспечены тишина и достаточное освещение. Индивидуальное обучение может проводиться с любым пациентом. Кроме того, оно показано некоторым особым категориям больных: с впервые выявленным СД 1 типа, с выраженными стадиями осложнений СД, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и/или существенными ограничениями в физической и умственной деятельности. Индивидуальное обучение также может быть целесообразно у детей и беременных женщин с СД. В ряде случаев к процессу обучения желательно привлекать родственников больных или их доверенных лиц. «Школы диабета» создаются на базе поликлиник, стационаров и консультативно-диагностических центров по территориальному принципу. В каждом эндокринологическом отделении стационара создается 1 «Школа диабета». В амбулаторно-поликлиническом учреждении, в том числе центре эндокринологии и диабетологии, 1 «Школа диабета» создается на 2500 взрослых и 100 детей больных СД. При меньшем количестве больных 1 «Школа диабета» создается на несколько амбулаторно-поликлинических учреждений. Штатная численность медицинского персонала: в каждой «Школе диабета» выделяется 1 ставка врача-эндокринолога и 1 ставка медицинской сестры. Дополнительные ставки (психолог, диетолог, эндокринолог, медицинская сестра) устанавливаются руководителем лечебно-профилактического учреждения, в составе которого создана «Школа диабета», исходя из потребностей, объема проводимой работы и численности обслуживаемого населения. Базисное техническое оснащение «Школы диабета»:

структурированные программы обучения с набором наглядных пособий (плакаты, карточки с изображением продуктов);

доска школьная или маркерная;

глюкометры и тест-полоски;

образцы препаратов и средства введения инсулина;

весы для взвешивания продуктов.

Обучение больных проводится специально подготовленными медицинскими работниками: эндокринологом, медицинской сестрой (УУР С, УДД 4). При имеющейся возможности желательно участие клинического психолога и диетолога. Обучение приводит к улучшению клинических исходов и экономии ресурсов здравоохранения (УУР В, УДД 2).

7.2. ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА БОЛЬНЫХ СД

При СД психосоциальную поддержку (ПП) следует включать в терапевтический процесс, ее целью является сохранение и повышение психологического благополучия пациентов, предупреждение их психологической инвалидизации, улучшение качества жизни, а также повышение эффективности терапии СД (УУР В, УДД 1). Желательно периодическое предоставление ПП всем пациентам с СД, в ряде случаев требуется особое внимание и обязательное оказание ПП (УУР В, УДД 2):

жалобы пациента на неблагополучие психологического характера, снижение качества жизни;

наличие состояния психологического дистресса, обусловленного СД, в т. ч. субъективных ощущений усталости от заболевания и выполнения необходимых действий по его контролю и лечению;

низкая приверженность лечению, в т. ч. грубые нарушения режима питания, приёма медикаментов и самоконтроля гликемии;

признаки выраженной тревоги и/или депрессии;

признаки психических расстройств;

выраженные признаки когнитивного снижения.

ПП включает в себя:

диагностику различных аспектов психологического благополучия пациентов;

оказание им необходимой помощи в зависимости от специфики выявленных проблем.

Оценка психологического статуса необходима в следующих клинических ситуациях:

появление или значительное прогрессирование осложнений СД;

изменение терапевтического режима (перевод с ПССП на инсулин, перевод с инъекционного способа введения инсулина на постоянную подкожную инфузию инсулина (помповую терапию).

В зависимости от специфики психологических и социальных проблем в оказании ПП участвуют разные специалисты:

Врачи эндокринологи – при наличии низкой приверженности лечению, обусловленного заболеванием дистресса, умеренно повышенной тревоги;

Врачи психиатры/психотерапевты – при наличии признаков психических расстройств, в т. ч. клинически значимой тревоги и депрессии, расстройств пищевого поведения, выраженных когнитивных нарушений;

Врачи психотерапевты/психологи – при наличии признаков психосоциальной дезадаптации, умеренно выраженных состояний тревоги и/или депрессии, обусловленного заболеванием дистресса, низкой приверженности лечению и других психологических проблем, в т. ч. тех, о которых сообщает сам пациент.

Оказание ПП включает в себя также работу с семьей пациента с СД (ПП имеет особую важность, если пациентом является ребенок):

оценка психологического состояния членов семьи и оказание им по необходимости психологической помощи;

оценка семейных по характеру аспектов, способных повлиять на психосоциальное благополучие пациентов с СД (внутрисемейных отношений и конфликтов, поддержки пациента со стороны членов семьи);

оценка представлений членов семьи о СД и формирование у них правильного понимания своей роли во внутрисемейной ПП пациента с СД;

Специалисты психологи и психотерапевты могут участвовать в программах обучения, в т. ч. в рамках «Школы диабета», с целью профилактики психосоциального неблагополучия пациентов, улучшения навыков управления заболеванием.

8. ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА

8.1. ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ (ДКА, ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА)

ДКА – требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД, с гипергликемией (уровень глюкозы плазмы > 13 ммоль/л* у взрослых и > 11 ммоль/л у детей), гиперкетонемией (> 5 ммоль/л), кетонурией (≥ ++), метаболическим ацидозом (рН < 7,3, уровень бикарбоната < 15 ммоль/л) и различной степенью нарушения сознания или без нее.

* В редких случаях возможно развитие эугликемического кетоацидоза (на фоне длительного злоупотребления алкоголем, приема иНГЛТ-2).

Основная причина: абсолютная или выраженная относительная инсулиновая недостаточность.

Провоцирующие факторы:

–интеркуррентные заболевания, операции и травмы;

–пропуск или отмена инсулина больными, ошибки в технике инъекций, неисправность средств для введения инсулина;

–недостаточный самоконтроль гликемии, невыполнение больными правил самостоятельного повышения дозы инсулина;

–манифестация СД, особенно 1 типа;

–врачебные ошибки: несвоевременное назначение или неадекватная коррекция дозы инсулина;

–хроническая терапия стероидами, атипичными нейролептиками, некоторыми таргетными противоопухолевыми препаратами, иНГЛТ-2 и др.;

Клиническая картина

Полиурия, жажда, признаки дегидратации и гиповолемии (снижение АД, возможна олиго — и анурия), слабость, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, головная боль, одышка, в терминальном состоянии дыхание Куссмауля, нарушения сознания – от сонливости, заторможенности до комы.

Часто – абдоминальный синдром (ложный «острый живот», диабетический псевдоперитонит) – боли в животе, рвота, напряжение и болезненность брюшной стенки, парез перистальтики или диарея.

Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика

Общий клинический анализ крови

Лейкоцитоз: < 15000 – стрессовый, >25000 – инфекция

Общий анализ мочи

Глюкозурия, кетонурия, протеинурия (непостоянно)

Биохимический анализ крови

Повышение креатинина (непостоянно; чаще указывает на транзиторную «преренальную» почечную недостаточность, вызванную гиповолемией)

Транзиторное повышение трансаминаз и креатинфосфокиназы (протеолиз)

Na + чаще нормальный, реже снижен или повышен

К + чаще нормальный, реже снижен, при ХБП C3-5 и «преренальной» (гиповолемической) почечной недостаточности может быть повышен

Декомпенсированный метаболический ацидоз

Классификация ДКА по степени тяжести

Показатели

Степень тяжести ДКА

Легкая

Умеренная

Тяжелая

Глюкоза плазмы, ммоль/л

Калий плазмы до начала лечения, ммоль/л

РН артериальной крови 1

Бикарбонат плазмы, ммоль/л

Кетоновые тела в моче

Кетоновые тела сыворотки

Эффективная осмолярность плазмы 2

Анионная разница, ммоль/л 3

Нет или сонливость

1 Если рН определяется в капиллярной или венозной крови, следует учесть, что он на 0.05 – 0.1 ниже, чем в артериальной.

2 Осмолярность плазмы = 2 (Na + , ммоль/л + K + , ммоль/л) + глюкоза, ммоль/л (норма 285-295 мосмоль/л).

3 Анионная разница = (Na + ) – (Cl – +HCO3 – ) (ммоль/л).

ЛЕЧЕНИЕ

Основные компоненты:

•устранение инсулиновой недостаточности (УУР А, УДД 1).

•борьба с дегидратацией и гиповолемией (УУР А, УДД 1).

•восстановление электролитного баланса и КЩС (УУР В, УДД 1).

•выявление и лечение сопутствующих заболеваний и состояний (спровоцировавших ДКА или развившихся как его осложнение).

На догоспитальном этапе или в приемном отделении:

Экспресс-анализ гликемии и анализ любой порции мочи на кетоновые тела; 0,9 % раствор NaCl в/в капельно со скоростью 1 л/ч.

В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии

(лечение ДКА легкой степени проводится в эндокринологическом / терапевтическом отделении):

Лабораторный мониторинг:

Экспресс-анализ гликемии – ежечасно до снижения уровня глюкозы плазмы (ГП) до 13 ммоль/л, затем, при условии стабильности, 1 раз в 3 часа. Анализ мочи или плазмы на кетоновые тела – 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки. Общий анализ крови и мочи: исходно, затем 1 раз в 2 суток. Na + , К + плазмы: минимум 2 раза в сутки, при необходимости каждые 2 часа до разрешения ДКА. Расчет эффективной осмолярности. Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, хлориды, бикарбонат, желательно лактат – исходно, затем 1 раз в 3 суток, при необходимости – чаще. Газоанализ и рН (можно венозной крови): 1–2 раза в сутки до нормализации КЩС.

Инструментальные исследования и мероприятия:

–катетеризация центральной вены.

–почасовой контроль диуреза; контроль центрального венозного давления (ЦВД) (или другой метод оценки волемии), АД, пульса и t° тела каждые 2 часа; ЭКГ не реже 1 раза в сутки или ЭКГ-мониторинг; пульсоксиметрия.

–поиск возможного очага инфекции по общим стандартам.

Терапевтические мероприятия

Инсулинотерапия – режим малых доз (лучшее управление гликемией и меньший риск гипогликемии и гипокалиемии, чем в режиме больших доз) (УУР А, УДД 1):

Внутривенная (в/в) инсулинотерапия:

Начальная доза ИКД (ИУКД): 0,1 — 0,15 ЕД/кг реальной массы тела в/в болюсно. Необходимую дозу набирают в инсулиновый шприц, добирают 0,9 % раствором NaCl до 1 мл и вводят Очень медленно (2–3 мин). Если болюсная доза инсулина не вводится, то начальная скорость непрерывной инфузии должна составлять 0,1 — 0,15 ЕД/кг/ч. В последующие часы: ИКД (ИУКД) по 0,1 ЕД/кг/ч в одном из вариантов:

Вариант 1 (через инфузомат):

Вариант 2

Вариант 3

Внутримышечная (в/м) инсулинотерапия проводится при невозможости в/в доступа: нагрузочная доза ИКД (ИУКД) – 0,2 ЕД/кг, затем в/м по 5–10 ЕД/ч. Недостатки: при нарушении микроциркуляции (коллапс, кома) ИКД (ИУКД) хуже всасывается; малая длина иглы инсулинового шприца затрудняет в/м инъекцию; 24 в/м инъекции в сутки дискомфортны для больного. Если через 2 часа после начала в/м терапии гликемия не снижается, переходят на в/в введение.

При легкой форме ДКА в отсутствие нарушений гемодинамики и сознания и при возможности оставлении больного в обычном (не реанимационном) отделении в некоторых случаях допустимо п/к введение инсулина по принципу базально-болюсной терапии, с введением инсулина продленного действия 1 или 2 раза в сутки и ИКД (ИУКД) не реже 1 раза в 4 часа (УУР С, УДД 3)

Скорость снижения ГП – оптимально 3 ммоль/л/ч и не более 4 ммоль/л/ч (опасность обратного осмотического градиента между внутри — и внеклеточным пространством и отека мозга); в первые сутки следует не снижать уровень ГП менее 13–15 ммоль/л (УУР В, УДД 2).

Динамика ГП

Коррекция дозы инсулина

Если в первые 2-3 часа ГП не снижается минимум на 3 ммоль от исходной

•Удвоить следующую дозу ИКД (ИУКД)

•Проверить адекватность гидратации

Если ГП снижается на 3–4 ммоль/л/ч

•Продолжать в той же дозе

Если скорость снижения ГП >4, но ≤ 5 ммоль/л/ч

•Следующую дозу ИКД (ИУКД) уменьшить вдвое

При снижении ГП до 13-14 ммоль/л

Если скорость снижения ГП >5 ммоль/л/ч

•Следующую дозу ИКД (ИУКД) пропустить

•Продолжать ежечасное определение ГП

Перевод на п/к инсулинотерапию: при улучшении состояния, стабильной гемодинамике, уровне ГП ≤12 ммоль/л и рН > 7,3 переходят на п/к введение ИКД (ИУКД) каждые 4 – 6 ч в сочетании с инсулином продленного действия. Если ДКА развился на фоне приема иНГЛТ-2, их дальнейшее применение противопоказано.

Регидратация

•При уровне ГП ≤ 13 ммоль/л: 5–10 % раствор глюкозы (+ 3–4 ЕД ИКД (ИУКД) на каждые 20 г глюкозы).

•Коллоидные плазмозаменители (при гиповолемии – систолическое АД ниже 80 мм рт. ст. или ЦВД ниже 4 см водн. ст.) (УУР А, УДД 1).

•Преимущества других кристаллоидных растворов (Рингера, Рингера-Локка, Хартманна и др.) перед 0,9 % раствором NaCl, при лечении ДКА не доказаны (УУР В, УДД 1).

* Скорректированный Na + = измеренный Na + + 1,6 (глюкоза ммоль/л – 5,5) / 5,5

Скорость регидратации: Суммарный дефицит воды в организме при ДКА: 5–10% массы тела, или 50-100 мл/кг реальной массы тела. Этот объем жидкости следует возместить за 24 — 48 ч. В 1-е сутки следует восполнить не менее половины дефицита жидкости. Начальная скорость регидратации с помощью 0.9% раствора NaCl: в 1-й час — 1-1.5 л, или 15 – 20 мл/кг массы тела. Дальнейшая скорость регидратации корректируется в зависимости от клинических признаков дегидратации, АД, почасового диуреза и ЦВД: при ЦВД < 4 см водн. ст. вводится 1 л жидкости в час, при цвд 5-12 см водн. ст. – 0.5 л/ч, выше 12 см водн. ст. – 250– 300 мл/ч.

Возможно применение режима более медленной регидратации: 2 л в первые 4 часа, еще 2 л в следующие 8 часов, в дальнейшем – по 1 л за каждые 8 часов.

Если регидратацию при ДКА начинают с 0,45% раствора NaCl (при гипернатриемии > 145 ммоль/л), то скорость инфузии меньше, около 4–14 мл/кг в час.

Восстановление электролитных нарушений

В/в инфузию калия начинают одновременно с введением инсулина со следующей скоростью (УУР В, УДД 2):

Уровень К + В плазме, ммоль/л

Скорость введения KCl

Начать не позднее, чем через 2 часа после начала инсулинотерапии, под контролем ЭКГ и диуреза, со скоростью 1,5 г в час

Уменьшить скорость или остановить введение инсулина и вводить 2,5 – 3 г в час

Препараты калия не вводить

Инфузию калия, требующую высокой скорости введения, следует осуществлять в центральную вену.

Коррекция метаболического ацидоза

Этиологическое лечение метаболического ацидоза при ДКА – инсулин (УУР А, УДД 1).

Без определения рН/КЩС введение бикарбоната противопоказано!

Питание

После полного восстановления сознания, способности глотать, в отсутствие тошноты и рвоты – дробное щадящее питание с достаточным количеством углеводов и умеренным количеством белка (каши, картофельное пюре, хлеб, бульон, омлет, фрикадельки из нежирного мяса, разведенные соки без добавления сахара), с дополнительным п/к введением ИКД (ИУКД) по 1-2 ЕД на 1 ХЕ. Через 1-2 суток от начала приема пищи, в отсутствие острой патологии ЖКТ, – переход на обычное питание.

Частая сопутствующая терапия

Антибиотики широкого спектра действия (высокая вероятность инфекций как причины ДКА). Введение низкомолекулярного гепарина в профилактической дозе при отсутствии противопоказаний (высокая вероятность тромбозов на фоне дегидратации)

Особенности лечения ДКА у детей и подростков см. раздел 19.1.

8.2. ГИПЕРОСМОЛЯРНОЕ ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ (ГГС)

ГГС – острая декомпенсация СД, с резко выраженной гипергликемией (как правило, уровень глюкозы плазмы > 35 ммоль/л), высокой осмолярностью плазмы и резко выраженной дегидратацией, при отсутствии кетоза и ацидоза.

Основная причина: выраженная относительная инсулиновая недостаточность + резкая дегидратация.

Провоцирующие факторы:

Рвота, диарея, лихорадка, другие острые заболевания (инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, инсульт, массивные кровотечения, обширные ожоги, почечная недостаточность, диализ, операции, травмы, тепловой и солнечный удар, применение диуретиков, сопутствующий несахарный диабет; неправильные медицинские рекомендации (запрещение достаточного потребления жидкости при жажде); пожилой возраст; прием глюкокортикоидов, половых гормонов, аналогов соматостатина и т. д., эндокринопатии (акромегалия, тиреотоксикоз, болезнь Кушинга).

Клиническая картина:

Выраженная полиурия (впоследствии часто олиго — и анурия), выраженная жажда (у пожилых может отсутствовать), слабость, головные боли; выраженные симптомы дегидратации и гиповолемии: сниженный тургор кожи, мягкость глазных яблок при пальпации, тахикардия, позднее – артериальная гипотензия, затем нарастание недостаточности кровообращения, вплоть до коллапса и гиповолемического шока; сонливость, сопор и кома. Запаха ацетона и дыхания Куссмауля нет.

Особенность клиники ГГС – полиморфная неврологическая симптоматика (судороги, дизартрия, двусторонний спонтанный нистагм, гипер — или гипотонус мышц, парезы и параличи; гемианопсия, вестибулярные нарушения и др.), которая не укладывается в какой-либо четкий синдром, изменчива и исчезает при нормализации осмолярности.

Крайне важен дифференциальный диагноз с отеком мозга во избежание

ОШИБОЧНОГО назначения мочегонных ВМЕСТО РЕГИДРАТАЦИИ.

Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика

Общий клинический анализ крови

Лейкоцитоз: < 15000 – стрессовый, >25000 – инфекция

Общий анализ мочи

Массивная глюкозурия, протеинурия (непостоянно); кетонурии нет

Биохимический анализ крови

Крайне высокая гипергликемия, гиперкетонемии нет

Высокая осмолярность плазмы: > 320 мосмоль/л 1

Повышение креатинина (непостоянно; чаще всего указывает на транзиторную почечную недостаточность, вызванную гиповолемией)

Уровень скорректированного Na + повышен 2

Уровень К + нормальный, реже снижен, при ХБП C3-5 и «преренальной» (гиповолемической) почечной недостаточности может быть повышен

Ацидоза нет: рН > 7,3, бикарбонат > 15 ммоль/л, анионная разница < 12 ммоль/л

1 Осмолярность плазмы = 2 (Na + , ммоль/л + K + , ммоль/л) + глюкоза, ммоль/л (норма 285-295 мосмоль/л).

2 Скорректированный Na + = измеренный Na + + 1,6 (глюкоза ммоль/л – 5,5) / 5,5

ЛЕЧЕНИЕ

восстановление электролитного баланса (УУР В, УДД 2). выявление и лечение заболеваний, спровоцировавших ГГС, и его осложнений.

На догоспитальном этапе или в приемном отделении:

Экспресс-анализ ГП и любой порции мочи на кетоновые тела; 0,9 % раствор NaCl в/в капельно со скоростью 1 л/ч.

В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии:

Как при ДКА, со следующими особенностями:

Расчет скорректированного Na + (для выбора раствора для инфузии). Желательно – определение уровня лактата (частое сочетанное наличие лактатацидоза). Коагулограмма (минимум – протромбиновое время).

Инструментальные исследования

Как при ДКА. Если после явного снижения гиперосмолярности неврологические симптомы не уменьшаются, показана компьютерная томография головного мозга.

Терапевтические мероприятия

Регидратация

Как при ДКА, со следующими особенностями:

в первый час – 1 л 0,9 % раствора NaCl, затем – в зависимости от уровня Na + (УУР А, УДД 1):

при скорректированном Na + >165 ммоль/л: солевые растворы противопоказаны, регидратацию начинают с 2,5 % раствора глюкозы;

при скорректированном Na + 145–165 ммоль/л: регидратацию проводят 0,45 % (гипотоническим) раствором NaCl;

Скорость регидратации: 1-й час – 1–1,5 л жидкости, 2-й и 3-й час – по 0,5–1 л, затем по 0,25–0,5 л (под контролем ЦВД; объем вводимой за час жидкости не должен превышать часового диуреза более, чем на 0,5–1 л).

Особенности инсулинотерапии:

Очень малых

Уровень ГП не следует снижать быстрее, чем на 4 ммоль/л/ч, осмолярность плазмы – не более, чем на 3–5 мосмоль/л/ч, а уровень натрия – не более, чем на 10 ммоль/л в сутки (УУР В, УДД 2).

Восстановление дефицита калия

Проводится по тем же принципам, что при ДКА. Обычно дефицит калия более выражен, чем при ДКА.

Частая сопутствующая терапия

8.3. МОЛОЧНОКИСЛЫЙ АЦИДОЗ (ЛАКТАТАЦИДОЗ)

Лактатацидоз – метаболический ацидоз с большой анионной разницей (≥10 ммоль/л) и уровнем молочной кислоты в крови > 4 ммоль/л (по некоторым определениям > 2 ммоль/л).

Основная причина – повышенное образование и снижение утилизации лактата и гипоксия.

Провоцирующие факторы:

Прием бигуанидов, выраженная декомпенсация СД, любой ацидоз, включая ДКА. Почечная или печеночная недостаточность. Злоупотребление алкоголем. В/в введение рентгеноконтрастных средств. Тканевая гипоксия (ХСН, кардиогенный шок, гиповолемический шок, облитерирующие заболевания периферических артерий, отравление СО; синдром сдавления, ожоги, травмы, обширные гнойно-некротические процессы в мягких тканях, тяжелые заболевания органов дыхания, анемии, острая мезентериальная ишемия, асфиксия). Острый стресс, выраженные поздние осложнения СД, старческий возраст, тяжелое общее состояние, запущенные стадии злокачественных новообразований и гемобластозов. Передозировка нуклеозидных аналогов, β-адреномиметиков, кокаина, диэтилового эфира, пропофола, изониазида, стрихнина, сульфасалазина, вальпроевой кислоты, линезолида, парацетамола, салицилатов; отравление спиртами, гликолями; избыточное парентеральное введение фруктозы, ксилита или сорбита. Беременность.

Клиническая картина: миалгии, не купирующиеся анальгетиками, боли в сердце, не купирующиеся антиангинальными средствами, боли в животе, головные боли, тошнота, рвота, слабость, адинамия, артериальная гипотензия, тахикардия, одышка, впоследствии дыхание Куссмауля, нарушение сознания от сонливости до комы.

Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика

Биохимический анализ крови

Гликемия: любая, чаще гипергликемия

Часто – повышение креатинина, гиперкалиемия

Декомпенсированный метаболический ацидоз:

ЛЕЧЕНИЕ

Основные компоненты (УУР В, УДД 2):

•Уменьшение образования лактата.

•Выведение из организма лактата и метформина.

•Борьба с шоком, гипоксией, ацидозом, электролитными нарушениями.

•Устранение провоцирующих факторов.

На догоспитальном этапе: в/в инфузия 0,9 % раствора NaCl.

В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии

Лабораторный и инструментальный мониторинг:

Проводится, как при ДКА, с более частым мониторированием уровня лактата.

Терапевтические мероприятия

Уменьшение продукции лактата:

Удаление избытка лактата и бигуанидов (если применялись)

Восстановление КЩС

Только при рН < 6,9,

Борьба с шоком и гиповолемией

По общим принципам интенсивной терапии.

8.4. ГИПОГЛИКЕМИЯ И ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА

Классификация:

Уровень 3: тяжелая гипогликемия – гипогликемия в пределах вышеуказанного диапазона с таким нарушением когнитивных функций (включая потерю сознания, т. е. гипогликемическую кому), которое требует помощи другого лица для купирования.

Основная причина: избыток инсулина в организме по отношению к поступлению углеводов извне (с пищей) или из эндогенных источников (продукция глюкозы печенью), а также при ускоренной утилизации углеводов (например, мышечная работа).

Провоцирующие факторы:

Непосредственно связанные с медикаментозной сахароснижающей терапией:

–передозировка инсулина, препаратов сульфонилмочевины или глинидов: ошибка больного, ошибка функции инсулиновой шприц-ручки, глюкометра, намеренная передозировка; ошибка врача (слишком низкий целевой уровень гликемии, слишком высокие дозы);

–изменение фармакокинетики инсулина или ПССП: смена препарата, почечная и печеночная недостаточность, высокий титр антител к инсулину, неправильная техника инъекций, лекарственные взаимодействия препаратов сульфонилмочевины;

–повышение чувствительности к инсулину: длительная физическая нагрузка, ранний послеродовой период, надпочечниковая или гипофизарная недостаточность.

Питание: пропуск приема или недостаточное количество ХЕ, алкоголь, ограничение питания для снижения массы тела (без соответствующего уменьшения дозы сахароснижающих препаратов); замедление опорожнения желудка (при автономной нейропатии), рвота, синдром мальабсорбции. Беременность (первый триместр) и кормление грудью.

Клиническая картина

Вегетативные симптомы: сердцебиение, дрожь, бледность кожи, потливость, мидриаз, тошнота, сильный голод, беспокойство, тревога, агрессивность. Нейрогликопенические симптомы: слабость, нарушение концентрации, головная боль, головокружение, сонливость, парестезии, нарушения зрения, растерянность, дезориентация, дизартрия, нарушение координации движений, спутанность сознания, кома; возможны судороги и другие неврологические симптомы.

Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика

Анализ крови

ЛЕЧЕНИЕ

Легкая гипогликемия (не требующая помощи другого лица)

Прием 1-2 ХЕ быстро усваиваемых углеводов: сахар (2-4 куска по 5 г, лучше растворить), или мед или варенье (1–1,5 столовых ложки), или 100–200 мл фруктового сока, или 100–200 мл лимонада на сахаре, или 4-5 больших таблеток глюкозы (по 3–4 г), или 1-2 тубы с углеводным сиропом (по 10 г углеводов). Если через 15 минут гипогликемия не купируется, повторить лечение.

Если гипогликемия вызвана пролонгированным инсулином, особенно в ночное время, то дополнительно съесть 1-2 ХЕ медленно усваиваемых углеводов (хлеб, каша и т. д.).

Тяжелая гипогликемия (потребовавшая помощи другого лица, с потерей сознания или без нее)

Пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи. При потере сознания нельзя вливать в полость рта сладкие растворы (опасность асфиксии!). В/в струйно ввести 40 – 100 мл 40 % раствора глюкозы, до полного восстановления сознания (УУР А, УДД 1). Альтернатива – 1 мг (маленьким детям 0,5 мг) глюкагона п/к или в/м (вводится родственником больного) (УУР А, УДД 1). Если сознание не восстанавливается после в/в введения 100 мл 40 % раствора глюкозы – начать в/в капельное введение 5–10 % раствора глюкозы и госпитализировать. Если причиной является передозировка ПССП с большой продолжительностью действия, в/в капельное введение 5–10 % раствора глюкозы продолжать до нормализации гликемии и полного выведения препарата из организма.

9. ДИАБЕТИЧЕСКИЕ МИКРОАНГИОПАТИИ

К диабетическим микроангиопатиям относятся:

диабетическая ретинопатия; диабетическая нефропатия.

ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА

Немодифицируемые

Модифицируемые

Обучение больных методам самоконтроля гликемии и артериального давления – обязательное условие профилактики и успешного лечения осложнений СД!

9.1. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ

Диабетическая ретинопатия (ДР) – микрососудистое осложнение СД, характеризующееся поражением сетчатки в результате ишемии, повышения проницаемости и эндотелиальной дисфункции сосудов, приводящее к значительному снижению зрения вплоть до его полной потери.

Классификация ДР, принятая Общероссийской общественной организацией «Ассоциация врачей-офтальмологов» в 2019 г. для применения в амбулаторной практике, выделяет три стадии заболевания (таблица ниже). В специализированных диабетологических центрах и отделениях лазерной микрохирургии глаза, а также в научных и клинических исследованиях используется самая полная на сегодняшний день классификации Early Treatment Diabetic Retinopathy Study, 1991 (ETDRS) (см приложение 7).

Классификация диабетической ретинопатии

Стадии ДР

Характеристика изменений на глазном дне

Микроаневризмы, мелкие интраретинальные кровоизлияния, отек сетчатки, твердые и мягкие экссудативные очаги

Присоединение венозных аномалий (четкообразность, извитость, «петли»), множество мягких и твердых экссудатов, интраретинальные микрососудистые аномалии (ИРМА), крупные ретинальные геморрагии

Неоваскуляризация диска зрительного нерва и/или других отделов сетчатки, ретинальные, преретинальные и интравитреальные кровоизлияния (гемофтальм), образование фиброзной ткани в области кровоизлияний и по ходу неоваскуляризации

*Осложненные формы пролиферативной ДР: рубеоз радужки, вторичная неоваскулярная глаукома, гемофтальм, тракционный синдром и/или тракционная отслойка сетчатки.

При любой стадии ДР может развиваться Диабетический макулярный отек (ДМО) — утолщение сетчатки, связанное с накоплением жидкости в межклеточном пространстве вследствие нарушения гематоретинального барьера и несоответствия между выходом жидкости и способности к ее реабсорбции клетками пигментного эпителия.

Требования к формулировке диагноза ДР: она должна строго соответствовать вышеуказанной классификации и отражать стадию ДР.

Например: «Непролиферативная диабетическая ретинопатия. Диабетический макулярный отек».

Иные формулировки диагноза («ангиопатия», «ангиоретинопатия», «фоновая ретинопатия», «ДР-0») недопустимы и затрудняют определение дальнейшей тактики лечения. Если признаки диабетической ретинопатии отсутствуют, следует так и указать: «диабетические изменения на глазном дне отсутствуют».

Принципиально важное значение для предотвращения прогрессирования ДР и утраты зрения занимает СКРИНИНГ – ежегодные осмотры ВСЕХ пациентов с СД для своевременной идентификации лиц с риском развития тяжелой ДР.

Скрининговое обследование должно включать исследование остроты зрения и обследование сетчатки, адекватное для классификации стадии ДР (УУР А, УДД 2).

Скрининг диабетической ретинопатии: сроки первичного и последующих регулярных осмотров офтальмолога при отсутствии диабетических изменений.

Тип СД

Осмотр офтальмолога

УДД

УУР

СД 1 типа, взрослые

Не позднее, чем через 5 лет от дебюта СД, далее не реже 1 раза в год

При постановке диагноза СД, далее не реже 1 раза в год

Женщины с СД, планирующие беременность или беременные

При планировании беременности или в течение первого триместра, далее 1 раз в триместр и не позднее, чем через 1 год после родоразрешения

Дети с СД 1 типа

1 раз в год, начиная с 11 лет при длительности СД более 2 лет

В случае выявления признаков ДР обследование следует проводить чаще, а при наличии Препролиферативной и пролиферативной ДР и любой стадии ДМО необходимо срочно направить пациента в специализированные центры К офтальмологу (УУР А, УДД 1).

Показания и сроки проведения полного офтальмологического обследования специалистом офтальмологом.

Стадия ДР

Полное обследование специалистом офтальмологом

Повторный осмотр

УДД

УУР

Не реже 1 раза в год

Требуется в течение ближайших 3-6 мес

Не реже 2 раз в год

Срочно!

По показаниям, но не реже 3 раз в год

Срочно!

По показаниям, но не реже 4 раз в год

Срочно!

Другие показания для направления пациентов в специализированные центры (к специалисту офтальмологу).

Жалобы на снижение остроты зрения Острота зрения ниже 0,5 (6/12, 20/40) Если проверка остроты зрения или обследование сетчатки не могут быть выполнены при скрининговом обследовании. Пациенты, перенесшие ЛКС, должны быть направлены на повторное полное офтальмологическое обследование.

Офтальмологическое обследование пациентов с ДР и ДМО

Обязательные методы

(всегда при скрининге)

Дополнительные методы

(проводятся по показаниям специалистом офтальмологом)

1. Определение остроты зрения (визиометрия)

2. Измерение внутриглазного давления (тонометрия)

3. Биомикроскопия переднего отрезка глаза при расширенном зрачке

4. Офтальмоскопия при расширенном зрачке

1. Фотографирование глазного дна

2. Флюоресцентная ангиография глазного дна

3. УЗИ при помутнении стекловидного тела и хрусталика

4. Электрофизиологические методы исследования функционального состояния зрительного нерва и сетчатки

5. Осмотр угла передней камеры глаза (гониоскопия) при неоваскуляризации радужной оболочки

6. Исследование полей зрения (периметрия)

7. Оптическая когерентная томография сетчатки

Основные методы лечения ДР и ДМО:

Лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС):

Незамедлительное проведение

Интравитреальные инъекции ингибиторов ангиогенеза (Анти-VEGF препаратов) рекомендуются и являются терапией первой линии при наличии клинически значимого ДМО (УУР А, УДД 2).

При лечении анти-VEGF препаратами изначально может потребоваться 3 и более загрузочных ежемесячных доз для достижения максимального эффекта применения препарата. После достижения стабилизации периодичность контрольных осмотров и временной интервал между инъекциями устанавливает специалист офтальмолог в зависимости от особенностей клинической картины.

Интравитреальное введение стероидов рекомендуется в качестве второй линии терапии при наличии клинически значимого ДМО. Витрэктомия рекомендуется:

При наличии ДМО тракционного генеза (УУР В, УДД 1). При пролиферативной ДР, осложненной организовавшимся гемофтальмом, тракционной (или тракционно-гематогенной) отслойкой сетчатки с захватом области макулы (УУР В, УДД 1).

При наличии экстренных показаний ЛКС должна проводиться ВНЕ ЗАВИСИМОСТИ от степени достижения целевых уровней гликемического контроля. Снижение гликемии при необходимости следует осуществлять постепенно и одномоментно с выполнением ЛКС.

Применение ангиопротекторов, антиоксидантов, ферментов и витаминов при ДР малоэффективно и не рекомендуется!

Профилактика

Воздействие на основные факторы риска ДР: оптимизация гликемического контроля, контроля АД и липидов — составляет основу профилактики ДР (УУР А, УДД 2).

Эндокринолог должен мотивировать пациента к наблюдению у офтальмолога и при необходимости предоставить ему следующую информацию:

Вне зависимости от «хорошего зрения».

Предоставьте соответствующую профессиональную помощь тем пациентам, чьё состояние плохо поддаётся хирургическому лечению, и для которых лечение недоступно (т. е. предложите направление на психологическое консультирование, реабилитационные или социальные услуги, если требуются).

9.2. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ

Диабетическая нефропатия (ДН) – специфическое поражение почек при СД, сопровождающееся формированием узелкового гломерулосклероза, приводящего к развитию терминальной почечной недостаточности, требующей проведения заместительной почечной терапии (диализ, трансплантация).

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК

Хроническая болезнь почек (ХБП) – наднозологическое понятие, обобщающее повреждения почек или снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин/1,73 м 2 , персистирующее в течение более 3 мес, независимо от первичного диагноза.

Стадии ХБП по уровню СКФ

СКФ (мл/мин/1,73 м 2 )

Определение

Стадия

Высокая и оптимальная

Терминальная почечная недостаточность

Классификация ХБП по уровню альбуминурии

Категория

А/Кр мочи

СЭА (мг/24 часа)

Описание

Мг/ммоль

Мг/г

Норма или незначительно повышена

Примечания: СЭА – скорость экскреции альбумина, А/Кр – отношение альбумин/креатинин, * Включая нефротический синдром (экскреция альбумина >2200 мг/24 часа [А/Кр>2200 мг/г; >220 мг/ммоль])

Формулировка диагноза ДН в соответствии с классификацией ХБП

•ДН, ХБП С1 (2, 3 или 4) А2

•ДН, ХБП С1 (2, 3 или 4) А3

• ДН, ХБП С5 (лечение заместительной почечной терапией)

•ДН, ХБП С3 (4) А1 (при СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м 2 даже при отсутствии признаков поражения почек)

•В случае нормализации показателей альбуминурии на фоне нефропротективной терапии у пациентов с сохранной СКФ ≥ 60 мл/мин/1.73 м 2 — рекомендуется следующая формулировка диагноза: ДН, ХБП С1 (2) А1 (регресс альбуминурии на фоне нефропротективной терапии)

Скрининг ДН

Ежегодная оценка альбуминурии (соотношение альбумин/креатинин в разовой порции мочи) и расчет СКФ:

у пациентов с СД 1 типа с длительностью заболевания ≥ 5 лет; у всех пациентов с СД 2 типа; у детей, начиная с 11 лет при длительности СД более 2 лет; у всех пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией (УУР С, УДД 5).

С учетом вариабельности повышенная альбуминурия подтверждается результатами двух положительных тестов из трех в период от 3 до 6 месяцев.

Преходящее повышение экскреции альбумина

Значительная гипергликемия Интенсивная физическая нагрузка Высокобелковое питание Лихорадка Высокая гипертензия Менструация Ортостатическая протеинурия у подростков в период интенсивного роста

Методы расчета СКФ

СКФ вычисляется с учетом уровня креатинина плазмы с использованием валидизированной формулы (предпочтительно формула CKD-EPI, наилучшим образом соотносящаяся с референтными (клиренсовыми) методами определения)

СКФ (мл/мин/1,73 м 2 ) = 141 × [min креатинин плазмы (мг/дл)/k или 1] α ×

× [max креатинин плазмы (мг/дл) /k или 1] –1,209 × 0,993 возраст (лет) ×

× 1,018 (для женщин) × 1,159 (для представителей негроидной расы)

K – 0,7 для женщин и 0,9 для мужчин, α – (–0,329) для женщин и (–0,411) для мужчин креатинин (мкмоль/л) = креатинин (мг/дл) × 88,4

В настоящее время рекомендуемой формулой для оценки СКФ у детей по уровню креатинина является формула Швартца в модификации Бедсайда. Для оценки уровня креатинина в плазме должны использоваться методы с калибровкой по масс-спектрометрии с изотопным разведением.

СКФ (мл/мин/1.73 м²) = (36.2 × Рост (см)) / Креатинин плазмы (мкмоль/л)

Калькулятор для расчета СКФ у взрослых размещен на сайте www. nkdep. nih. gov Калькулятор для расчета СКФ у детей размещен на сайте www. kidney. org/professionals/kdoqi/gfr_calculatorped

При отсутствии возможности скрининга СКФ с помощью электронного калькулятора допускается расчет по формуле Кокорофта-Голта с обязательным приведением к стандартной площади поверхности тела 1,73 м 2 (см. номограмму в приложении 8):

С К Ф ( м л / м и н ) = 140 — в о з р а с т ( л е т ) × м а с с а т е л а ( к г ) к р е а т и н и н п л а з м ы ( м к м о л ь / л ) × 1 , 23 ( д л я м у ж ч и н )

С К Ф ( м л / м и н ) = 140 — в о з р а с т ( л е т ) × м а с с а т е л а ( к г ) к р е а т и н и н п л а з м ы ( м к м о л ь / л ) × 1 , 05 ( д л я ж е н щ и н )

Определение СКФ клиренсовыми методами

Беременность Морбидное ожирение (ИМТ ≥ 40 кг/м 2 ), дефицит массы тела (ИМТ ≤ 15 кг/м 2 ) Вегетаринство Миодистрофия, параплегия, квадриплегия Нестандартные размеры тела (ампутированные конечности) Острое почечное повреждение Почечный трансплантат Назначение нефротоксичных препаратов Определение начала заместительной почечной терапии

ДИАГНОСТИКА

Основывается на наличии повышенной альбуминурии и/или снижении СКФ при отсутствии симптомов и признаков первичной почечной патологии Типичная картина включает: длительный анамнез СД, наличие диабетической ретинопатии, альбуминурию без гематурии и быстрого снижения СКФ У пациентов с СД 2 типа ДН может диагностироваться и при отсутствии диабетической ретинопатии (умеренно чувствительный и специфичный маркер), а также при снижении СКФ на фоне нормоальбуминурии При быстро нарастающей альбуминурии, внезапном развитии нефротического синдрома, быстром снижении СКФ, отсутствии диабетической ретинопатии (в случае СД 1 типа), изменении осадка мочи (гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия) можно предположить альтернативную или дополнительную причину почечной патологии При СКФ

ОСЛОЖНЕНИЯ ХБП

Осложнения

Клиническая и лабораторная оценка

Анамнез, физикальное обследование, масса тела

Электролиты плазмы, КЩС

Гемоглобин, показатели обмена железа (ферритин, насыщение трансферрина железом)

Минеральные и костные нарушения

Кальций, фосфор плазмы, паратгормон, витамин 25(ОН)D

Комбинированный риск сердечно-сосудистых событий и терминальной почечной недостаточности у пациентов с ХБП в зависимости от категории СКФ и альбуминурии

Норма или незначительно повышена

30 – 300 мг/г 3 – 30 мг/ммоль

>300 мг/г >30 мг/ммоль

Категории СКФ 2 (мл/мин/1,73 м 2 )

Высокая или оптимальная

Терминальная почечная недостаточность

1 Альбуминурия – определяется отношение альбумин/креатинин в разовой (предпочтительно утренней) порции мочи

2 СКФ – рассчитывается по формуле CKD-EPI.

3 Низкий риск – как в общей популяции, в отсутствии признаков повреждения почек категории СКФ С1 или С2 не удовлетворяют критериям ХБП.

МОНИТОРИНГ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ ДН

Стадия ДН

Параметры контроля

Частота определений

•Креатинин сыворотки, расчет СКФ

1 раз в год при нормальных значениях; через 4-12 нед. в случае инициации терапии статинами или изменения дозы, далее — 1 раз в год

•Железо, ферритин сыворотки, насыщение трансферрина железом

1 раз в год при наличии анемии

•ЭКГ + нагрузочные тесты, Эхо-КГ

При каждом посещении врача

•Креатинин сыворотки, расчет СКФ

•Мочевая кислота сыворотки

•Кальций сыворотки (общий и ионизированный), фосфор сыворотки, паратгормон (ПТГ), витамин D

1 раз в 6-12 мес.

•Минеральная плотность костей (МПК) для оценки риска переломов (особенно при наличии ФР остеопороза), если это повлияет на принятие решения о лечении

•Железо, ферритин сыворотки, насыщение трансферрина железом

1 раз в 6 мес. (чаще – в начале лечения средствами, стимулирующими эритропоэз, и препаратами железа)

•ЭКГ + нагрузочные тесты, Эхо-КГ

•Исследование автономной и сенсорной нейропатии

При каждом посещении врача

Ежедневно (утро, вечер)

•Креатинин сыворотки, расчет СКФ

•Мочевая кислота сыворотки

•Кальций сыворотки (общий и ионизированный), фосфор сыворотки, ПТГ, витамин D

•Диагностика кальцификации сосудов

1 раз в 6-12 мес.

•МПК для оценки риска переломов (особенно при наличии ФР остеопороза), если это повлияет на принятие решения о лечении

•Железо, ферритин плазмы, насыщение трансферрина железом

1 раз в 3 мес. (1 раз в мес. – в начале лечения средствами, стимулирующими эритропоэз, и препаратами железа)

•ЭКГ + нагрузочные тесты, Эхо-КГ

•Исследование автономной и сенсорной нейропатии

При каждом посещении врача

•Маркеры вирусных гепатитов

ЛЕЧЕНИЕ ДН

Стадия ДН

Принципы лечения

•Оптимизация контроля гликемии (УУР А, УДД 1). Для пациентов с СД 2 типа и ХБП С1-3а рассмотреть возможность применения иНГЛТ-2 или арГПП-1, показавших снижение риска прогрессирования ХБП и развития кардиоваскулярных событий (УУР А, УДД 2).

•Ограничение натрия до 2,3 г/сут (поваренной соли до 5 г/сут) (УУР А, УДД 1).

•Для небеременных пациентов препараты выбора: иАПФ или БРА (УУР А, УДД 1).

•Коррекция анемии (средства, стимулирующие эритропоэз, препараты железа).

•Избегать применения нефротоксических средств (аминогликозиды, нестероидные противовоспалительные препараты).

•Осторожность при проведении рентгеноконтрастных процедур.

•Оптимизация контроля гликемии (УУР А, УДД 1).

•Для пациентов с СД 2 типа и ХБП С1-3а рассмотреть возможность применения иНГЛТ-2 или арГПП-1, показавших снижение риска прогрессирования ХБП и развития кардиоваскулярных событий (УУР А, УДД 2).

•Ограничение натрия до 2,3 г/сут (поваренной соли до 5 г/сут) (УУР А, УДД 1).

•Контроль статуса питания.

•Для небеременных пациентов препараты выбора: иАПФ или БРА (УУР А, УДД 1).

•Коррекция анемии (средства, стимулирующие эритропоэз, препараты железа).

•Коррекция минерально-костных нарушений (в случае дефицита витамина D компенсировать также, как в общей популяции) (УУР В, УДД 2).

•Осторожность при проведении рентгеноконтрастных процедур.

•Оптимизация контроля гликемии (УУР А, УДД 1).

•Ограничение натрия до 2,3 г/сут (поваренной соли до 5 г/сут) (УУР А, УДД 1).

•Контроль статуса питания.

•Для небеременных пациентов препараты выбора: иАПФ или БРА (УУР А, УДД 1); требуется уменьшение дозы.

•Комбинированная терапия артериальной гипертензии для достижения целевого АД.

•Коррекция анемии (средства, стимулирующие эритропоэз, препараты железа).

•Коррекция минерально-костных нарушений (испфользовать активные метаболиты и аналоги витамина D) (УУР В, УДД 2).

•Осторожность при проведении рентгеноконтрастных процедур.

•Трансплантация почки или сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы

Ограничение животного белка (не более 0,8 г/кг идеальной массы тела в сутки) рекомендуется при ХБП С3-5 и/или А3 (УУР А, УДД 1).

ИАПФ и БРА не рекомендуются для первичной профилактики ХБП у пациентов с СД при нормальном АД, нормоальбуминурии (соотношение альбумин/креатинин

Для небеременных пациентов с СД рекомендуются иАПФ или БРА при умеренном повышении в моче соотношения альбумин/креатинин (3-30 мг/ммоль) и в обязательном порядке при соотношении >30 мг/ммоль и/или при установленной СКФ

Комбинированная терапия иАПФ и БРА не рекомендуется (УУР А, УДД 2).

Сахароснижающие препараты, допустимые к применению на различных стадиях ХБП

Препараты

Стадия ХБП

Глибенкламид (в т. ч. микронизированный)

Гликлазид и гликлазид МВ

Глипизид и глипизид ретард

Инсулины, включая аналоги

* При ХБП С3б-5 необходима коррекция дозы препарата.

Необходимо помнить о повышении риска развития гипогликемии у больных на инсулинотерапии по мере прогрессирования заболевания почек от ХБП С1-2 до С3-5, что требует снижения дозы инсулина.

Заместительная почечная терапия у пациентов с СД

Заместительная почечная терапия (ЗПТ) – замещение утраченных функций почек методом диализа — экстракорпоральным (гемодиализ) и интракорпоральным (перитонеальный диализ) или трансплантацией (пересадка) почки (трупная или родственная).

Показания к началу ЗПТ диализом у пациентов с СД и терминальной почечной недостаточностью

Принятие решения о начале ЗПТ диализом основывается на снижении СКФ < 15 мл/мин/1,73 м 2 и наличии нижеперечисленных симптомов:

•Олигурия, анурия с нарастанием гидратации с риском развития отека легких и мозга

•Выраженный полисерозит с риском развития тампонады сердца

•Нарушение кислотно-основного (тяжелый метаболический ацидоз) и электролитного (неконтролируемая гиперкалиемия) баланса

•Выраженный кожный зуд, гемморрагический диатез

•Трудно контролируемая артериальная гипертензия

•Прогрессивное ухудшение нутритивного статуса, нарастание белково-энергетической недостаточности

•Энцефалопатия и когнитивные нарушения, изменение ментального статуса на фоне уремической интоксикации

Контроль гликемии у пациентов с СД на диализе

•Целевой уровень HbA1c 7,5-8,5%

•Контроль гликемии при проведении сеансов гемодиализа – ежечасно

•Возможно проведение непрерывного мониторирования гликемии с целью оптимизации гликемического контроля

Контроль АД у пациентов с СД на диализе

•Целевой уровень АД у пациентов с СД до диализа и между сеансами диализа не отличается от рекомендованного для всей популяции диализных больных в целом – < 140/90 мм рт. ст.

Анемия у пациентов с СД и ХБП

Пациенты на додиализных стадиях ХБП:

•коррекция анемии средствами, стимулирующими эритропоэз (ССЭ) — начинать при Hb крови < 100 г/л (удд 2, уур с).

Пациенты на диализе:

•терапия ССЭ направлена на предотвращения снижения Hb крови < 90-100 г/л (уур в, удд 2).

Пациенты на всех стадиях ХБП, включая диализную:

•для улучшения качества жизни у некоторых пациентов терапия ССЭ может быть начата при Hb крови выше 100 г/л.

•желательно добиться повышения значения Hb крови без начала терапии ССЭ назначением препаратов железа c достижением целевых значений показателей обмена железа, как насыщения трансферрина железом — 20-30% и ферритина плазмы: На додиализной стадии ХБП — >100 нг/мл, На диализе — 200-500 нг/мл (УДД 2, УУР С).

•не рекомендуется применять ССЭ при достижении Hb крови > 115 г/л (УДД 2, УУР С) (только для улучшения качества жизни и с учетом риска развития сердечно-сосудистых осложнений) и намеренно повышать Hb крови > 130 г/л (УУР А, УДД 1).

Минеральные и костные нарушения у пациентов с СД и ХБП

Пациенты на додиализных стадиях ХБП:

•исследовать кальций, фосфор сыворотки, ПТГ 1 раз в 6-12 месяцев (ХБП С3-4); 1 раз в 3 месяца (ХБП С5).

•исследовать уровень нативного витамина D в плазме, восполнение дефицита как в общей популяции.

•целевой уровень кальция и фосфора – референсные интервалы лаборатории, оптимальный уровень ПТГ – неизвестен.

•исследовать МПК для оценки риска переломов (особенно при наличии ФР остеопороза), если это повлияет на принятие решения о лечении.

•для лечения вторичного гиперпаратиреоза использовать кальциметики, кальцитриол или аналоги витамина D и их комбинации (УУР В, УДД 2).

Пациенты на диализе:

•исследовать кальций, фосфор сыворотки, ПТГ 1 раз в 3 месяца.

•Исследовать уровень нативного витамина D в плазме, восполнение дефицита как в общей популяции.

•Целевой уровень кальция и фосфора – референсные интервалы лаборатории, оптимальный уровень ПТГ – 130-585 пг/мл (в 2-9 раз выше верхней границы нормы).

•Использовать концентрацию кальция в диализате 1,25 и 1,50 ммоль/л.

•Ограничить дозу фосфатбиндеров, содержащих кальций.

•Избегать применения алюминий-содержащих фосфатбиндеров.

•Ограничить потребление фосфора с продуктами питания.

•Исследовать МПК для оценки риска переломов (особенно при наличии ФР остеопороза), если это повлияет на принятие решения о лечении.

•Для лечения вторичного гиперпаратиреоза использовать кальциметики, кальцитриол или аналоги витамина D и их комбинации (УУР В, УДД 2).

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ОРГАНОВ У ПАЦИЕНТОВ С СД

Наличие СД не является противопоказанием к трансплантации органов (почки или почки в сочетании с поджелудочной железой). Заблаговременно до трансплантации необходимо детальное обследование пациентов. Пациентам с СД 1 типа после изолированной трансплантации почки целесообразен режим постоянной подкожной инфузии инсулина с помощью инсулиновой помпы (при отсутствии противопоказаний) с позиции долгосрочной эффективности и влияния на выживаемость трансплантата и реципиента. Изолированная трансплантация поджелудочной железы нецелесообразна для лечения СД!

ПРОФИЛАКТИКА ПОЧЕЧНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПРИ ВИЗУАЛИЗИРУЮЩИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ У ПАЦИЕНТОВ С СД И ХБП

При проведении исследований с в/в введением йодосодержащих рентгеноконтрастных препаратов необходимо:

Избегать применения высокоосмолярных препаратов (УУР В, УДД 1). Использовать минимально возможную дозу рентгеноконтрастного препарата. Отменить метформин, нестероидные противовоспалительные средства (УУР С, УДД 1), иНГЛТ-2, иАПФ/БРА, диуретики (УУР В, УДД 1) (по возможности), потенциально нефротоксичные препараты (УУР С, УДД 1) за 48 ч до и после процедуры. Адекватная гидратация пациента с использованием физиологического раствора до, во время и после проведения исследования (1 мл/кг/ч) (УУР А, УДД 1). Оценить СКФ через 48 — 96 часов после исследования (УУР С, УДД 1).

10. ДИАБЕТИЧЕСКИЕ МАКРОАНГИОПАТИИ (сердечно-сосудистые заболевания атеросклеротического генеза)

СД является одним из основных факторов, влияющих на раннее развитие и быстрое прогрессирование атеросклероза артерий.

Атеросклеротическое поражение крупных и средних артерий при СД принято называть макроангиопатиями.

К основным сердечно-сосудистым заболеваниям атеросклеротического генеза относятся:

ишемическая болезнь сердца (ИБС). цереброваскулярные заболевания. заболевания артерий нижних конечностей.

Перечисленные заболевания не являются непосредственно осложнениями СД, однако СД приводит к раннему развитию, увеличивает тяжесть, ухудшает течение, видоизменяет клинические проявления этих заболеваний.

Стратификация сердечно-сосудистого риска

В настоящее время сердечно-сосудистый риск в общей популяции оценивается по шкале SCORE. У больных СД использование этой, или других шкал, в том числе, специально разработанных для больных СД, не рекомендуется. Больные СД с АССЗ или ХБП С3-5 или протеинурией или большими ФР (курение, выраженная гиперхолестеринемия, выраженная артериальная гипертензия) относятся к очень высокому сердечно-сосудистому риску Большинство остальных больных СД (за исключением молодых больных СД 1 типа без больших ФР) относятся к высокому сердечно-сосудистому риску. Молодые больные СД 1 типа без больших ФР относятся к среднему сердечно-сосудистому риску.

Основной задачей у больных СД в профилактике ССЗ является модификация образа жизни и контроль ФР.

Основные задачи лечения у больных СД:

Изменение образа жизни Контроль массы тела Отказ от курения Сбалансированная диета Регулярные физические тренировки Достижение целевых показателей:

уровня холестерина ЛНП (ХЛНП)

уровня гликемии и гликированного гемоглобина

У пожилых больных с длительно существующим СД или низкой ожидаемой продолжительностью жизни или тяжелыми сопутствующими заболеваниями целевые показатели лечения, прежде всего гликемии, могут быть не столь строгие.

10.1. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА (ИБС)

СД является независимым фактором риска ССЗ. Наличие СД повышает риск развития ИБС в 2-4 раза. К возрасту старше 40 лет у 40-50% больных СД возникает, по меньшей мере одно ССЗ. Более половины пациентов на момент верификации диагноза СД 2 типа уже страдают ИБС. Течение ИБС зависит от длительности СД. ИБС во многих случаях протекает бессимптомно. Часто диагностируется диффузное поражение коронарных артерий. Имеется большая вероятность рестеноза в месте имплантации стента. Смертность при развитии острого коронарного синдрома (ОКС) у больных СД выше в 2-3 раза.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИБС ПРИ СД

1. Высокая частота безболевых («немых») форм ИБС и инфаркта миокарда (ИМ)

2. Высокий риск «внезапной смерти»

3. Высокая частота развития постинфарктных осложнений:

•застойной сердечной недостаточности,

•нарушений сердечного ритма.

ДИАГНОСТИКА

Оценка ФР, влияющих на развитие ИБС при СД

Семейный анамнез по ИБС ( Масса тела и перераспределение жира, оценка анамнеза, ИМТ (ожирение — ≥30 кг/м 2 ) и окружность талии (абдоминальное ожирение – > 94 см у мужчин и > 80 см у женщин). Физическая активность – оценивается в настоящее время и в прошлом. Дислипидемия (снижение ХЛВП и повышение триглицеридов). Артериальная гипертензия (более 140/85 мм рт. ст.). Табакокурение (на текущий момент, в прошлом и интенсивность). ХБП (уровень креатинина плазмы (СКФ) и анализ мочи на альбумин). СД (возраст пациента на момент дебюта гипергликемии, наследственность по СД, сосудистые осложнения, уровень глюкозы плазмы натощак, уровень HbA1c).

Диагностика ИБС

Обследование больных СД для верификации ИБС в целом аналогично диагностическим подходам у больных без СД с соответствующими показаниями к тестам с физической нагрузкой, оценке миокардиальной перфузии и коронарной ангиографии.

Обязательные методы обследования

Дополнительные методы обследования

•Пробы с физической нагрузкой: тредмил тест, велоэргометрия

•Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (сцинтиграфия) миокарда с нагрузкой.

•Стресс-эхокардиография (с нагрузкой, с добутамином)

Показания к проведению нагрузочных проб

Дифференциальная диагностика ИБС Определение индивидуальной толерантности к физической нагрузке Оценка эффективности лечебных мероприятий (антиангинальных препаратов) Оценка прогноза

Проведение рутинного скрининга ИБС у пациентов СД 2 типа без клинических проявлений ИБС нецелесообразно.

Скрининг для выявления безболевой ишемии миокарда может быть проведен у части пациентов с СД и высоким риском

ЛЕЧЕНИЕ

Модификация образа жизни при СД и ИБС (УУР А, УДД 2)

Прекращение курения. Общее содержание жиров в питании следует снизить 10% от общей калорийности. Содержание пищевых волокон должно быть >40 г/день (или 20 г/1000 ккал/день). Любая диета с ограничением калорийности может быть рекомендована для снижения избыточной массы тела. Умеренная физическая нагрузка ≥150 мин/неделю. Аэробные упражнения и тренировки на сопротивление, возможны их комбинации для предотвращения развития СД 2 типа и контроля СД.

Контроль артериального давления (см. раздел 15)

Дислипидемия

У больных СД часто наблюдается сочетанное повышение уровней холестерина и триглицеридов. Лечение гиперхолестеринемии — один из главных механизмов снижения сердечно-сосудистого риска как у больных СД 2 типа, так и у больных СД 1 типа (УУР А, УДД 1). У больных СД очень высокого риска необходимо добиваться снижения уровня ХЛНП менее 1,4 ммоль/л (УУР А, УДД 2). У больных СД высокого риска необходимо добиваться снижения уровня ХЛНП менее 1,8 ммоль/л (УУР А, УДД 1). У больных СД среднего риска необходимо добиваться снижения уровня ХЛНП менее 2,5 ммоль/л (УУР А, УДД 1). Больным СД с недостаточным снижением уровня ХЛНП на фоне терапии статинами следует рассмотреть возможность назначения эзетимиба (УУР А, УДД 2) или ингибиторов пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 (PCSK-9) – эволокумаба и алирокумаба (УУР А, УДД 1). Терапия фибратами у больных СД не приводит к снижению сердечно-сосудистых осложнений (УУР А, УДД 2). У больных СД старше 85 лет назначение статинов требует специальных показаний.

Антиагрегантная терапия

Терапия ацетилсалициловой кислотой не показана больным СД без АССЗ. Ацетилсалициловая кислота в дозе 75-150 мг рекомендована для вторичной профилактики (УУР А, УДД 1). У больных с толерантностью к ацетилсалициловой кислоте рекомендуется прием клопидогрела. У больных с ОКС рекомендуется прием блокаторов рецепторов Р2Y12 (клопидогрел, прасугрел, тикагрелол) в течение года (УУР А, УДД 2). У пациентов с ОКС после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) предпочтителен прием прасугрела или тикагрелола. Антитромботическая терапия при ИБС не зависит от наличия СД.

Реваскуляризация миокарда

Цель реваскуляризации миокарда заключается в устранении миокардиальной ишемии, независимо от наличия или отсутствия СД. Необходимость проведения ревакуляризации миокарда должна быть определена индивидуально в каждом конкретном клиническом случае. У пациентов с СД и многососудистым поражением коронарных артерий необходим комплексный междисциплинарный подход к реваскуляризации миокарда, учитывающий тяжесть поражения коронарного русла, общее состояние больного, наличие сопутствующих осложнений СД. У больных с ОКС с подъемом сегмента ST предпочтительнее проведение первичной баллонной ангиопластики со стентированием, чем тромболитической терапии (УУР А, УДД 2). У больных с ОКС без подъема сегмента ST ранняя инвазивная стратегия лечения обладает преимуществом перед консервативной тактикой лечения (УУР А, УДД 2). У больных со стабильными формами ИБС и многососудистым поражением коронарных артерий и/или признаками ишемии миокарда реваскуляризация миокарда позволяет уменьшить риск развития сердечно-сосудистых осложнений (УУР А, УДД 2). У больных со стабильной ИБС и многососудистым поражением коронарных артерий и приемлемым хирургическим риском АКШ обладает преимуществом перед ЧКВ. У больных СД необходимо использовать стенты, выделяющие лекарство (УУР А, УДД 2). Антитромботическая терапия при ЧКВ не отличается у больных с СД и без СД. У больных с СД риск рестеноза коронарных артерий после ЧКВ выше, чем у больных без СД.

Алгоритм лечения пациентов со стабильной ИБС

Сокращения: АК – антагонисты кальция, ЧСС – частота сердечных сокращений, КАГ — коронароангиография, ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство, АКШ – аортокоронарное шунтирование, иАПФ – ингибитор ангиотензин-превращающего фермента, БРА – блокатор рецепторов ангиотензина II.

Гликемический контроль при СД и АССЗ

Целевые значения показателей углеводного обмена должны быть индивидуализированы (УУР В, УДД 2). Строгий контроль гипергликемии снижает риск микрососудистых осложнений и в значительно меньшей степени влияет на развитие и прогрессирование АССЗ (УУР А, УДД 1).

Рекомендации по контролю гликемии у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST/без подъема сегмента ST

Гипергликемия, выявляемая у пациентов с ОКС без предшествующего СД, называется транзиторной гипергликемией. В этой ситуации решить вопрос о наличии СД или транзиторной гипергликемии позволяет измерение HbA1c. Вопрос проведения в этих случаях сахароснижающей терапии решается в зависимости от клинической ситуации, однако при повышении глюкозы плазмы более 10,0 ммоль/л назначение сахароснижающей терапии является безусловно необходимым.

Гипергликемия – один из основных предикторов неблагоприятных исходов у больных ОКС. Гипогликемия может усиливать ишемию миокарда и отрицательно влиять на течение ОКС у больных СД. Достижение целевых уровней гликемического контроля улучшает исходы ИМ у больных СД.

Целевые уровни гликемии

Общепринятый целевой диапазон гликемии у больных с ОКС окончательно не определен. По результатам клинических исследований, для большинства больных обоснованными являются следующие показатели:

Глюкоза плазмы перед едой в течение суток 6,1–7,8 ммоль/л. При наличии медицинских, организационных факторов, препятствующих достижению строгого контроля гликемии, допустимо ее периодическое повышение до 10,0 ммоль/л. Необходимо избегать снижения глюкозы плазмы менее 6,0 ммоль/л.

Методы достижения целевых уровней гликемии

Выбор сахароснижающей терапии для достижения целевого уровня гликемии зависит от клинической ситуации и должен быть индивидуализирован.

Cахароснижающая терапия при ОКС

Тиазолидиндионы и бигуаниды при развитии ОКС должны быть немедленно отменены (УУД 1, УУР A). Тиазолидиндионы могут вызывать задержку жидкости, способствуя тем самым развитию застойной сердечной недостаточности. Перед проведением рентгеноконтрастых вмешательств следует отменить иНГЛТ-2. Наличие у больного СД 2 типа ОКС не является показанием к переводу на инсулинотерапию. Многие больные могут продолжать проводимую ранее сахароснижающую терапию. Показания к назначению инсулина в целом такие же, как у больных без ОКС. Метформин противопоказан больным СД и ОКС из-за риска развития лактатацидоза при развитии тканевой гипоксии и неизученного влияния на ранние и отдаленные клинические исходы ОКС. Эффективность и безопасность препаратов из групп арГПП-1, иНГЛТ-2 и иДПП-4 при ОКС изучается.

Показания для инсулинотерапии у больных СД и ОКС

СД 1 типа. Глюкоза плазмы при поступлении стойко выше 10 ммоль/л. ДКА, гиперосмолярное гипергликемическое состояние. Терапия высокими дозами стероидов. Парентеральное питание. Общее тяжелое/критическое состояние. Кардиогенный шок, выраженная застойная сердечная недостаточность, тяжелая постинфарктная стенокардия, артериальная гипотензия, тяжелые нарушения сердечного ритма. Любая степень нарушения сознания.

Тактика инсулинотерапии у больных СД с ОКС

Больные СД с ОКС без нарушения сознания и других перечисленных выше осложнений, способные самостоятельно принимать пищу, могут находиться на п/к интенсифицированной инсулинотерапии, при условии, если она позволяет поддерживать целевой диапазон гликемии и избегать гипогликемии Наиболее оптимальным методом быстрого и управляемого достижения целевых уровней гликемического контроля является непрерывная в/в инфузия инсулина (НВИИ) короткого (ультракороткого) действия, при необходимости – с инфузией глюкозы (5, 10, 20% раствор в зависимости от уровня гликемии и объема вводимой жидкости). Для обеспечения безопасного и эффективного управления гликемией методика НВИИ и глюкозы проводится через раздельные инфузионные системы, по стандартному протоколу, обученным персоналом. НВИИ (и глюкозы) проводится на фоне ежечасного определения гликемии (после стабилизации гликемии – каждые 2 ч). Методику приготовления раствора инсулина, введения и дозирования в зависимости от гликемии – см. в разделах 8.1 и 22.

10.2. ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Заболевания и патологические состояния, приводящие к нарушениям кровообращения в головном мозге.

Нарушения мозгового кровообращения могут быть острыми и хроническими.

Острое нарушение мозгового кровообращения – наиболее тяжелая форма сосудистой патологии мозга, развивающаяся остро или подостро и сопровождающаяся очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматикой (с продолжительностью более 24 часов – Инсульт, менее 24 часов — Транзиторная ишемическая атака).

Хронические нарушения мозгового кровообращения (в отечественной литературе обозначаются собирательным термином «дисциркуляторная энцефалопатия»):

•Для уточнения конкретной формы и степени тяжести хронических нарушений мозгового кровообращения необходимо углубленное обследование неврологом и/или психиатром.

•Обусловлены диффузными или очаговыми органическими изменениями головного мозга сосудистого генеза.

•Проявляются неврологическими симптомами и различной степенью когнитивных нарушений, вплоть до развития деменции.

•Первым этапом диагностического поиска при подозрении на когнитивные нарушения / деменцию является объективизация когнитивных расстройств с помощью нейропсихологических методов исследования. Объем и выбор конкретных тестов определяется неврологом / психиатром.

•Наиболее общеупотребительной является шкала MMSE (Краткая шкала оценки психического статуса).

Факторы риска инсульта

Немодифицируемые

Модифицируемые

•Употребление наркотических и психотропных средств

•Прием пероральных контрацептивов

Факторы риска инсульта, специфические для СД

Гипергликемия Гипогликемия Альбуминурия Снижение СКФ Инсулинорезистентность

ДИАГНОСТИКА

Клиническая (характерная неврологическая симптоматика)

Компьютерная томография или МРТ головного мозга

Ультразвуковое исследование сосудов головы и шеи

Исследование реологических свойств крови

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактику макрососудистых осложнений у больных СД осуществляет

ЭНДОКРИНОЛОГ

достижение индивидуальных целевых показателей гликемического контроля.

Целевой диапазон гликемии у больных с нарушениями мозгового кровообращения окончательно не определен, однако при выборе схемы лечения следует избегать гипогликемий, как острых – провоцирующих развитие нарушений сердечного ритма, так и хронических, повышающих риски деменции и когнитивных расстройств;

здоровый образ жизни (отказ от курения, регулярная физическая активность); снижение массы тела; коррекция АД (целевой уровень САД ≥ 120 и < 130, дад ≥ 70 и < 80 мм рт. ст.); коррекция дислипидемии (см. раздел 10.1); профилактика гиперкоагуляции и тромбоза (см. раздел 10.1).

Показания к инсулинотерапии у больных с острым нарушением мозгового кровообращения

любая степень нарушения сознания. дисфагия. парентеральное питание, питание через зонд. стойкое повышение уровня глюкозы плазмы более 10 ммоль/л.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Проводится в специализированном неврологическом стационаре.

10.3. ЗАБОЛЕВАНИЯ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Заболевания артерий нижних конечностей (ЗАНК) у пациентов с СД рассматриваются в рамках сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического генеза (АССЗ).

Группы риска наличия ЗАНК:

Пациенты в возрасте > 50 лет;

Пациенты с СД и наличием трофических нарушений мягких тканей нижних конечностей независимо от возраста.

Своевременный скрининг и профилактика может предупредить или замедлить развитие ЗАНК, тем самым сохранить качество жизни пациента, снизить число ампутаций.

Пациенты с ЗАНК имеют высокую вероятность поражения других артериальных бассейнов. В связи с этим своевременная диагностика ЗАНК и коррекция модифицируемых ФР развития атеросклероза предупреждает развитие АССЗ, таких как ИМ, острое нарушение мозгового кровообращения, снижает раннюю смертность.

Клиническая картина ЗАНК при СД

Жалобы ишемического генеза:

симптомы перемежающейся хромоты (недомогание, боль, дискомфорт в мышцах нижних конечностей (чаще в икроножных мышцах, реже в ягодичной области, бедре и стопе), возникающее при физической нагрузке (могут отсутствовать!);

наличие боли или дискомфорт в нижних конечностях в покое, усиливающиеся в положении лежа (могут отсутствовать!).

Осмотр нижних конечностей:

Отсутствие/снижение пульсации на артериях стоп (обнаружение факта отсутствия пульсации на стопе может привести к гипердиагностике, поэтому диагноз ЗАНК должен подтверждаться с помощью неинвазивных методик); выпадение волос на нижних конечностях; мышечная атрофия; бледность кожных покровов, наличие петехиальных элементов, экхимоз, рубеоз (цвет и температура кожи менее специфичны и зависят от наличия инфекционного воспаления, сопутствующей автономной нейропатии); наличие язвенных дефектов, акральных некрозов, гангрены пальцев и стопы.

Анамнез:

Оценка основных и дополнительных ФР атеросклероза, микро — и макрососудистых осложнений СД, сопутствующих заболеваний, раневых дефектов и травм нижних конечностей, хирургического лечения и ампутаций конечности, эндоваскулярного или открытого сосудистого вмешательства на артериях нижних конечностей.

Социальная изолированность; наличие качественной медицинской помощи по месту жительства, приверженность и возможность выполнения рекомендацией по правилам ухода за ногами при сахарном диабете, ношение обуви дома и вне дома (тип обуви).

Клинические стадии течения ЗАНК:

Доклиническая стадия (бессимптомное течение) – отсутствие клинических проявлений; Стадия клинических проявлений (симптомное течение) – перемежающаяся хромота, наличие трофических изменений, раневых дефектов; Критическая ишемия нижней конечности (КИНК) с риском потери конечности, характеризуется одним из двух следующих критериев:

Постоянная боль в покое, требующая регулярного приема анальгетиков в течение двух недель и более (низкий риск) и/или

Трофическая язва или гангрена пальцев или стопы, возникшие на фоне хронической артериальной недостаточности (умеренный и высокий риск)

Особенности клинической картины ЗАНК при СД

Раннее начало и быстрое прогрессирование атеросклеротических изменений;

Высокая распространенность сопутствующих АССЗ;

Малосимптомное течение ЗАНК, вследствие сопутствующей диабетической нейропатии), характеризуется стертым, атипичным или отсутствующим болевым синдромом/перемежающейся хромоты (ПХ);

Несвоевременное обращение за медицинской помощью, нередко на стадии трофических изменений мягких тканей стопы и/или гангрены;

Болевая симптоматика может быть обусловлена также нейрогенными причинами (спинальный стеноз и др.), в том числе без клинически значимого снижения кровотока;

Трофические нарушения мягких тканей нижних конечностей могут развиваться на любой стадии ЗАНК;

Около 50% пациентов с СД и ранами нижних конечностей имеют ЗАНК.

У пациентов с СД нет четкой границы в разделении доклинической стадии и стадии клинических проявлений, поэтому классификации ишемии нижних конечностей Фонтейна-Покровского и Рутерфорда, рекомендуемые для определения клинической стадии ЗАНК у больных с атеросклерозом без СД, не отражают степень тяжести хронической артериальной недостаточности у лиц с СД, так как не учитывают сопутствующую диабетическую нейропатию и малоподвижный образ жизни.

Диагностика ЗАНК у пациентов с СД

Верификация ЗАНК у пациентов с СД и трофическими поражениями нижних конечностей необходима для оценки прогноза клинических исходов: заживления язв, ампутации нижних конечностей, сердечно-сосудистых событий и преждевременной смерти. Всем пациентам с подозрением на ЗАНК показана инструментальная оценка состояния периферического кровотока.

ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс; ППИ – пальце-плечевой индекс; ЛАД – лодыжечное артериальное давление; TcpO2 — транскутанное напряжение кислорода.

1 — ЛПИ с нагрузкой – тест 6-минутной ходьбы, тредмил тест (если нет противопоказаний). Интерпретация результатов не отличается от ЛПИ без нагрузки.

* Критерии постановки диагноза КИНК с риском потери конечности, характеризуется одним из двух следующих критериев:

Существуют стратификация риска потери конечности по системе WIfI (Wound, Ischemia, foot Infection), основанная на оценке глубины раны, состояния периферического кровоснабжения и тяжести инфекционного процесса (см. приложение 9).

Неинвазивные методы исследования:

Ультразвуковая допплерография и допплерометрия с подсчетом ЛПИ (соотношение систолического АД в артериях стопы и систолического АД в плечевой артерии); Измерение пальцевого систолического давления и пальце-плечевого индекса.

ЗАНК подтверждается при:

Наличии жалоб: перемежающаяся хромота, купирующаяся остановкой или боли покоя, купирующиеся приемом анальгетиков;

Наличии некротических раневых дефектов, ишемической гангрены пальцев и стопы;

Снижении или отсутствии пульсации на ТАС или ЗББА у медиальной лодыжки;

Монофазной или двухфазной форме допплеровской волны или ее отсутствии на одной из артерий стопы;

ЛПИ менее 0,9 как минимум на одной из артерий стопы.

Ни один из имеющихся рутинных неинвазивных тестов не является абсолютным критерием диагностики ЗАНК у пациентов с СД. Для подтверждения или опровержения диагноза ЗАНК рекомендуется использовать несколько методов.

Методы оценки перфузии мягких тканей:

Транскутанная оксиметрия (TcpO2)– метод оценки тяжести ишемии конечности у пациентов с клиническими симптомами ЗАНК, прогноза заживления язв, эффективности консервативного лечения и исходов реваскуляризации, определения уровня ампутации конечности.

25 мм рт. ст. — пороговое значение чрескожного напряжения кислорода (TcpO2) для подтверждения ЗАНК на стадии КИНК

Измерение перфузионного давления кожи – метод оценки кровяного давления, необходимого для восстановления капиллярного кровотока после индуцированной окклюзии.

40 мм рт. ст. — пороговое значение перфузионного давления для подтверждения ЗАНК на стадии КИНК

Методы визуализации для анатомической оценки поражения

Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) — метод диагностики первой линии, поскольку дает возможность оценить практически весь спектр артериальных поражений, включая оценку результатов хирургического и консервативного лечения. Магнитно-резонансная ангиография — метод второй линии у пациентов с СД в связи с отсутствием лучевой нагрузки, более низкого риска нефротоксичности в сравнении с МСКТА и лучшей визуализацией артерий голеней в сравнении с УЗДС и МСКТА. Мультиспиральная компьютерная ангиография (МСКТА)* — оптимальный метод визуализации аорто-подвздошного сегмента и проксимальных отделов артерий нижних конечностей у пациентов с СД. Позволяет с высокой точностью исключить артериальные аневризмы, оценить структуру сосудистой стенки, проходимость шунтов и протезов после реваскуляризации. Рентгенконтрастная ангиография*– «золотой стандарт» — инвазивный метод визуализации, рекомендуемый пациентам с ЗАНК при неинформативности других методов визуализации.

* В связи с необходимостью применения йодсодержащего контрастного вещества процедура должна проводиться с осторожностью в связи с риском развития контраст — индуцированной нефропатии и (редко) тяжелых аллергических реакций.

Специалисты междисциплинарной команды, осуществляющие скрининг и лечение пациентов с СД с/без ЗАНК на разных стадиях клинического течения

Пациенты группы риска развития ЗАНК

Пациенты с подтвержденным ЗАНК

Пациенты с ЗАНК на стадии КИНК

Пациенты с ЗАНК после разрешения КИНК

Специалисты междисциплинарной команды

2. Специалист Диабетической стопы;

3. Специалист функциональной диагностики;

2. Специалист Диабетической стопы;

3. Специалист функциональной диагностики;

5. Сосудистый и/или эндоваскулярный хирург.

1. Сосудистый и/или рентгенэндоваскулярный хирург;

4. Специалист Диабетической стопы;

5. Специалист функциональной диагностики;

2. Специалист Диабетической стопы;

3. Специалист функциональной диагностики;

Скрининг на предмет наличия ЗАНК 1 раз в 12 мес.

Скрининг на предмет оценки тяжести ЗАНК 1 раз в 6-12 мес.

Программа вторичной профилактики: 1 раз в 1-3-6 мес. (определяет специалист).

Профилактика и ведение пациентов с СД и ЗАНК

Коррекция модифицируемых ФР развития атеросклероза: Отказ от активного (УУР А, УДД 1) И пассивного (УУР В, УДД 1) Курения;

Пациентам следует помочь разработать план отказа от курения, включающей фармакотерапию (например, варениклин, бупропион и/или никотинзаместительную терапию) и/или направить их для участия в программе отказа от курения.

Достижение и поддержание целевых показателей гликемического контроля (УУР В, УДД 2) (см. раздел 3.1). Достижение и поддержание целевых показателей липидного обмена (УУР В, УДД 1) (см. разделы 3.3 и 10.1). Антиагрегантная терапия и/или антикоагулятная терапия (УДД 2 , УУР А)

Антитромбоцитарная терапия у пациентов с ЗАНК

ДАТТ – двойная антитромбоцитарная терапия; ОАТ – однокомпонентная антитромбоцитарная терапия; ПАГ – пероральный антикоагулянт; АВК – антагонисты витамина К; А – Ацетилсалициловая кислота 75-100 мг/сут; К – Клопидогрел 75 мг/сут; ПХ – перемежающая хромота; КИНК – критическая ишемия нижней конечности

1 Показана длительная антитромбоцитарная монотерапия при наличии атеросклероза других артериальных бассейнов (сонных, коронарных, почечных артерий и т. д.). Клопидогрел может быть предпочтительным по сравнению с аспирином (IIb B).

2 Двойная антитромбоцитарная терапия может быть рассмотрена у пациента с ОКС и/или чрескожным коронарным вмешательством (менее 1 года), стентированием последней проходимой коронарной артерией, многососудистым поражением коронарных артерий у пациентов с неполной реваскуляризацией.

3 Доказательная база является слабой и кровотечение удваивается по сравнению с антитромбоцитарной монотерапией.

4 До тех пор, пока наблюдается хорошая переносимость.

Антитромбоцитарная терапия у пациентов с ЗАНК, которым Требуется терапия пероральными антикоагулянтами 1

ДАТ – двойная антриагрегантная терапия; ПАГ – пероральный антикоагулянт; АВК – антагонисты витамина К; НОАК – новые оральные антикоагулянты; А – Ацетилсаллициловая кислота 75-100 мг/сут; К – Клопидогрел 75 мг/сут; ПХ – перемежающая хромота; КИНК – критическая ишемия нижней конечности.

1 Например, сопутствующая фибрилляция предсердий или механический протез клапана.

2 Может быть рассмотрена двойная антиагрегантная терапия (АВК или НОАК + аспирин или клопидогрел) у лиц с высоким ишемическим риском, определяемым как предшествующий тромбоз стента, острая ишемия конечности при назначении пероральными антикоагулянтами и сопутствующее поражение коронарных артерий (недавний ОКС, стентирование последней проходимой коронарной артерии, многососудистое поражение коронарных артерий у пациентов с неполной реваскуляризацией).

3 По сравнению с риском развития острого нарушения мозгового кровообращения/КИНК вследствие окклюзии стента/трансплантата.

4 До тех пор, пока наблюдается хорошая переносимость.

Достижение и поддержание целевых показателей АД (УУР В, УДД 2) (см. разделы 3.4 и 15). Контроль массы тела. Двигательная активность:

Регулярная физическая активность (пациентам группы риска развития ЗАНК); Структурированная программа по физической активности для пациентов с ЗАНК:

Программа формируется реабилитологом/врачом ЛФК.

Длительность занятия составляет 30-45 мин, не менее 3-х раз в неделю, не менее 12 недель.

Противопоказание: ограничение физической активности со стороны сердечно-сосудистых заболеваний, кресло-коляска, пациенты с наличием раневых дефектов, диабетическая нейроостеоартропатия и др.).

Индивидуальное обучение правилам ухода за стопами при СД пациентов и, при необходимости, родственников (см приложение 10). Рекомендации по выбору обуви и стелек (см приложение 11). Профессиональный подиатрический уход: осуществляется специально обученной медицинской сестрой в условиях кабинета диабетической стопы (УУР А, УДД 2).

Тактика ведения пациентов с КИНК с риском потери конечности.

Реваскуляризация артерий нижних конечностей:

У пациентов с низким риском потери конечности (наличие перемежающейся хромоты ишемического генеза, снижающей качество жизни), можно рассмотреть вопрос проведения реваскуляризации артерий нижний конечностей после курса лечения структурированной программой физической активности. У пациентов с умеренным и высоким риском потери конечности проведение реваскуляризации обязательно.

Местное лечение ран (см. раздел 14).

Тактика ведения пациентов с КИНК с риском потери конечности.

У пациентов, прикованных к постели, страдающих деменцией и/или слабых пациентов должна рассматриваться первичная ампутация.

10.4. ТАКТИКА ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ИБС У БОЛЬНЫХ СД И КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Больные СД и КИНК имеют высокий риск наличия ИБС. Прогноз больных СД и КИНК во многом определяется тяжестью ИБС. У больных СД и КИНК важно определить не само наличие ИБС, а выявить острые формы ИБС или тяжелую ишемию миокарда.

Трудность диагностики ИБС у больных СД и КИНК определяется несколькими факторами:

Ограничением физической активности. Болями, иногда сильными, в пораженной конечности. Наличием диабетической кардиоваскулярной автономной нейропатии.

Баллонная ангиопластика артерий нижних конечностей относится к операциям среднего риска.

У всех больных СД и КИНК следует определить срочность проведения операции на конечности, предикторы операционного риска, оценить необходимость проведения коронарографии и реваскуляризации миокарда.

при выявлении высокого риска операцию следует отложить. при выявлении среднего и низкого риска – необходимо оценить выраженность ишемии миокарда. при минимальном риске — возможно проведение операции.

Предикторы операционного риска у больных СД и КИНК

ПРЕДИКТОРЫ ВЫСОКОГО РИСКА

•ИМ в последние 4 недели

•нестабильная стенокардия или признаки ишемии миокарда на ЭКГ

•стенокардия ФК III и IV

•декомпенсированная сердечная недостаточность

•тяжелый клапанный порок сердца

•жизнеугрожающие желудочковые нарушения ритма сердца

ПРЕДИКТОРЫ СРЕДНЕГО РИСКА

•ИМ более 4 недель назад

•стенокардия ФК I и II

•компенсированная сердечная недостаточность

ПРЕДИКТОРЫ НИЗКОГО РИСКА

•Отсутствие факторов высокого и среднего риска при любом возрасте, уровне АД, несинусовом ритме и наличие патологических изменений на ЭКГ.

ПРЕДИКТОРЫ МИНИМАЛЬНОГО РИСКА

•У больного нет гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий (по данным коронароангиографии) или проведена реваскуляризация миокарда за последний год и с того времени отсутствует симптоматика ИБС.

11. ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – клинический синдром, характеризующийся типичными жалобами (одышка, отеки лодыжек, усталость и другие), которые могут сопровождаться клиническими симптомами (повышенное давление в яремной вене, хрипы в легких, периферические отеки), вызванный нарушением структуры и/или функции сердца, что приводит к уменьшению сердечного выброса и/или повышению внутрисердечного давления в покое или во время нагрузки.

ИБС – наиболее частая причина ХСН, однако существует множество других заболеваний и состояний, приводящих к развитию ХСН (таблица)

Основные причины развития ХСН

ИБС

•Злоупотребление вредными веществами (алкоголь, кокаин, амфетамин, анаболические стероиды)

•Тяжелые металлы (медь, железо, свинец, коболь)

•Лекарственные вещества (НПВС, анестетики, цитостатики, иммуномодуляторы, антидепрессанты)

Иммунологическое / воспалительное повреждение миокарда

•Инфекционное (бактерии, грибки, протозойные, вирус ВИЧ/СПИД)

•Неинфекционное (аутоиммунные заболевания (болезнь Грейвса, ревматоидный артрит, системная красная волчанка и др.)

•Не злокачественная (амилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз, болезни накопления гликогена, лизосомные болезни накопления)

•Относящиеся к злокачественному процессу (прямая инфильтрация и метастазы)

•Гормональные (СД*, заболевания щитовидной и паращитовидной желез, акромегалия, дефицит гормонов роста, гиперкортизолемия, болезнь Кона, болезнь Аддисона, феохромоцитома)

•Алиментарные (ожирение, комплексное истощении)

•Гипертрофическая, дилатационная кардиомиопатии, рестриктивная кардиомиопаия.

•Врожденные и приобретенные пороки сердца

* СД может вызывать развитие ХСН за счёт развития кардиопатии.

Принципы диагностики, постановки диагноза и лечения ХСН идентичны у пациентов с и без СД.

Симптомы и признаки типичной ХСН

Симптомы

Признаки

Типичные

Более специфичные

Пароксизмальная ночная одышка

Снижение толерантности к нагрузке

Увеличение времени восстановления после нагрузок

Повышенное давление в яремных венах

Третий сердечный тон (ритм галопа)

Латеральное смещение верхушечного толчка

Менее типичные

Менее специфичные

Спутанность мышления (особенно в пожилом возрасте)

Бендопнеа (одышка при наклоне)

Прибавка массы тела (более 2 кг в неделю)

Потеря веса, кахексия

Плевральный выпот (ослабленное дыхание и притупление при перкуссии в базальных отделах легких)

Тахикардия, неритмичный пульс

Тахипное, дыхание Чейн-Стокса

Низкое пульсовое давление

Выделяют три формы ХСН: с нарушенной фракцией выброса (ФВ) (

Определение ХСН с сохраненной (ХСН-сФВ), средней (ХСН-срФВ) и нарушенной (ХСН-нФВ) фракцией выброса

Тип ХСН

ХСН-сФВ

ХСН-срФВ

ХСН-нФВ

Симптомы ±Признаки 1

1. Повышение уровня NP 2

2. Как минимум один из дополнительных критериев:

•Структурные изменения сердца (гипертрофия ЛЖ и/или расширение ЛП)

1. Повышение уровня NP 2

2. Как минимум один из дополнительных критериев:

•Структурные изменения сердца (гипертрофия ЛЖ и/или расширение ЛП)

Сокращения: BNP – натрийуретический пептид типа В, NP – натрийуретический пептид, NT-proВNP – N-терминальный фрагмент мозгового натрийуретического пептида, ФВ – фракция выброса, ЛЖ – левый желудочек, ЛП – левое предсердие.

Примечания: 1 Признаки могут не наблюдаться на ранних стадиях ХСН и у пациентов, леченных диуретиками, 2 Повышенные значения NP: BNP>35пг/мл и NT-proВNP>125 пг/мл

Диагностический алгоритм при ХСН

Примечания: а – пациенты с симптомами, типичными для СН, b – нормальный объем и функция желудочков и предсердий, с – учитываются другие причины повышения NP.

Сокращения: BNP – натрийуретический пептид B-типа, NT-proBNP – N-концевой про-B тип натрий-уретического пептида, АГ – артериальная гипертензия, ИБС – ишемическая болезнь сердца, ИМ – инфаркт миокарда, ХСН – хроническая сердечная недостаточность, ЭКГ – электрокардиограмма, ЭхоКГ – эхокардиография.

Основные группы лекарственных препаратов для лечения ХСН-нФВ при СД

Ингибиторы АПФ (иАПФ) показали снижение смертности и заболеваемости у пациентов с ХСН-нФВ (УУР А, УДД 1). Назначают всем пациентам с ХСН-нФВ при отсутствии противопоказаний и непереносимости.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) — рекомендуется назначение у пациентов с ХСН-нФВ только в качестве альтернативы при непереносимости иАПФ.

Бета-блокаторы (ББ) уменьшают смертность и заболеваемость у пациентов с ХСН-нФВ. ББ должны назначаться клинически стабильным пациентам, старт терапии проводить в минимальных дозах и далее титровать до максимально переносимых (УУР А, УДД 1).

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АРМ) показаны всем пациентам с ХСН-нФВ и СД. Назначение данной группы препаратов проводить с осторожностью при нарушенной функции почек и гиперкалиемии (более 5 ммоль/л)

Диуретики (петлевые, тиазидные) рекомендуются для уменьшения признаков и симптомов перегрузки у пациентов с ХСН-нФВ.

Ингибитор неприлизина (сакубитрил) в комбинации с БРА (валсартан) – новый терапевтический класс препаратов, действующий на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему и систему нейтральных эндопептидаз. Рекомендуются в качестве замены иАПФ с целью дальнейшего снижения риска госпитализации и смерти у больных ХСН-нФВ, которые остаются с симптоматикой, несмотря на оптимальное лечение иАПФ, ББ и АРМ

Блокаторы if — каналов (ивабрадин) рекомендовано назначение пациентам с СН-нФВ с ФВ≤35% с синусовым ритмом и ЧСС ≥70 уд/мин, получающим ББ в максимально переносимой дозе.

Дигоксин может быть назначен пациентам с симптомной ХСН и фибрилляцией предсердий с целью достижения оптимального контроля частоты сокращения желудочков, который должен находиться в диапазоне от 70 до 90 уд в минуту (УУР А, УДД 2).

Нехирургические методы лечения ХСН-нФВ при СД

Имплантируемый кардиовертер – дефибриллятор

Устанавливают с целью снижения риска внезапной сердечной смерти у пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни более 1 года и с хорошим функциональным классом, которые:

имеют симптомы ХСН и ФВ ≤35%, несмотря на проводимую оптимальную медикаментозную терапию более 3 месяцев и у них имеется ИБС или дилатационная кардиомиопатия (УУР А, УДД 1). перенесли гемодинамически значимую желудочковую аритмию или остановку сердца (УУР А, УДД 1).

Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ)

СРТ рекомендовано рассмотреть у симптомных пациентов с ХСН, получающих оптимальную медикаментозную терапию с целью уменьшения симптомов, заболеваемости и смертности при:

синусовом ритме, длительности комплекса QRS ≥150 мсек с ФВ ≤35% и с блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) (УУР А, УДД 1). синусовом ритме, длительности комплекса QRS ≥150 мсек с ФВ ≤35% и без БЛНПГ (УУР В, УДД 1). синусовом ритме, длительности комплекса QRS 130-149 мсек с ФВ ≤35% и с БЛНПГ (УУР А, УДД 2). синусовом ритме, длительности комплекса QRS 130-149 мсек с ФВ ≤35% и без БЛНПГ (УУР В, УДД 2). фибрилляции предсердий, длительности комплекса QRS≥130 мсек при условии, что ожидается возвращение к синусовому ритму (УУР В, УДД 1).

Лечение пациентов с ХСН-сФВ/срФВ при СД

Применяются те же группы лекарственных препаратов, что и у пациентов с ХСН-нФВ и СД.

Основная цель лечения пациентов с ХСН-сФВ – уменьшение симптомов и улучшение самочувствия. Влияние лекарственных препаратов на продолжительность жизни у данной категории больных до настоящего времени не изучено.

Особенности сахароснижающей терапии у больных СД с ХСН

Отсутствуют данные о положительном влиянии строгого контроля гликемии на сердечно-сосудистые события у больных СД с ХСН (УУР А, УДД 1). Метформин безопасен при лечении больных СД с ХСН-сФВ и может быть препаратом выбора у пациентов с ХСН-нФВ, однако он противопоказан больным с тяжелой почечной или печёночной недостаточностью из-за риска развития лактатацидоза (УУР А, УДД 2). Инсулин приводит к задержке натрия и способен усугубить задержку жидкости, что может привести к нарастанию ХСН (УУР В, УДД 3). Препараты сульфонилмочевины также могут усугублять ХСН и должны использоваться с осторожностью (УУР А, УДД 1). Тиазолидиндионы приводят к задержке натрия и воды, увеличивая риск прогрессирования ХСН, в связи с чем их назначение не рекомендуется у больных с ХСН (УУР А, УДД 2). иДПП-4 (кроме саксаглиптина) не увеличивают риск сердечно-сосудистых событий и тяжесть ХСН (УУР А, УДД 1). арГПП-1 не увеличивают госпитализацию по поводу ХСН у больных СД (УУР А, УДД 1). иНГЛТ-2 предотвращают развитие и уменьшают тяжесть ХСН, а также увеличивают выживаемость (УУР А, УДД 1).

Лечение больных СД с ХСН должно осуществляться совместно эндокринологом и кардиологом.

12. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ

Диабетическая нейропатия – комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате СД.

КЛАССИФИКАЦИЯ

А. Диффузная нейропатия

Дистальная нейропатия

С преимущественным поражением тонких нервных волокон (сенсорная) С преимущественным поражением толстых нервных волокон (моторная) Смешанная (сенсо-моторная — наиболее распространенная)

Автономная нейропатия

Кардиоваскулярная

Снижение вариабельности сердечного ритма

Внезапная смерть (злокачественная аритмия)

Гастроинтестинальная

Диабетический гастропарез (гастропатия)

Диабетическая энтеропатия (диарея)

Снижение моторики толстого кишечника (констипация)

Диабетическая цистопатия (нейрогенный мочевой пузырь)

Женская сексуальная дисфункция

Судомоторная дисфункция

Нарушение распознавания гипогликемий

Б. Мононейропатия (мононевриты различной локализации) (атипичные формы)

Изолированные поражения черепномозговых или периферических нервов Мононевриты различной локализации (в том случае, если полинейропатия исключена)

В. Радикулопатия или полирадикулопатия (атипичные формы)

Радикулоплексопатия (поясничнокрестцовая полирадикулопатия, проксимальная моторная амиелотрофия) Грудная радикулопатия

Недиабетические нейропатии, сопутствующие СД

Тунельные синдромы Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия Радикулоплексопатия Острая болевая нейропатия с поражением тонких нервных волокон

СТАДИИ

Доклиническая. Клинических проявлений. Осложнений.

ГРУППЫ РИСКА

Больные СД 1 типа с недостижением целевых уровней гликемического контроля спустя 5 лет от дебюта заболевания. Больные СД 2 типа с момента диагностики заболевания.

Скрининг диабетической периферической нейропатии проводится у всех пациентов с СД 1 типа спустя 5 лет от дебюта заболевания, а при СД 2 типа – с момента установления диагноза. Скрининговое обследование должно проводиться ежегодно (УУР В, УДД 3).

Этапность диагностики и лечения

Мероприятия

Кто выполняет

Выявление групп риска (скрининг)

Обязательные методы исследования

Эндокринолог или невролог

Определение клинической формы нейропатии

Эндокринолог или невролог

Выбор специфического метода лечения:

– Невролог или эндокринолог

– Эндокринолог и врачи других специальностей (кардиолог, гастроэнтеролог, уролог и др.)

Электромиография или направление к неврологу крайне редко необходимы на этапе скрининга, за исключением атипичных клинических случаев (нехарактерные клинические признаки, быстрое начало и асимметричность симптомов, подозрение на иную этиологию поражения нервной системы и т. п) (УУР С, УДД 4)

ДИАГНОСТИКА Для диагностики диабетической нейропатии применяются следующие методы:

Оценка клинических симптомов (жалоб). Характерными считают жалобы на боли в стопах различной интенсивности в покое, чаще в ночные и вечерние часы, онемение, парестезии, зябкость стоп, судороги в мышцах голеней и стоп. Определение клинических признаков поражения периферических нервов (осмотр, оценка состояния периферической чувствительности). Осмотр позволяет выявить сухость кожи, атрофию мышц, характерную деформацию пальцев (молоткообразная деформация). Для оценки периферической чувствительности используют методики, указанные в таблице.

Оцениваемые показатели

Форма нейропатии

Клинические проявления

Методы

Обязательные

Дополнительные

Сенсорная

Градуированный камертон (128 Гц) на медиальной поверхности головки 1-й плюсневой кости

Касание теплым / холодным предметом (ТипТерм)

Покалывание неврологической иглой

Касание монофиламентом (массой 10 г) подошвенной поверхности стопы в проекции головок плюсневых костей и дистальной фаланги 1 пальца

Пассивное сгибание в суставах пальцев стопы в положении больного лежа с закрытыми глазами

Моторная

Определение сухожильных рефлексов (ахиллова, коленного) с помощью неврологического молоточка

Автономная (вегетативная)

КАРДИОВАСКУЛЯРНАЯ АВТОНОМНАЯ НЕЙРОПАТИЯ

•Опрос и осмотр (дисфагия, боли в животе, чередование диареи и запоров; ночная диарея; ощущение переполнения желудка; боли и тяжесть в правом подреберье, тошнота)

•Рентгенография желудочно — кишечного тракта

•Опрос и осмотр (отсутствие позывов к мочеиспусканию, проявления эректильной дисфункции; ретроградная эякуляция)

•УЗИ мочевого пузыря (объем остаточной мочи)

•УЗДГ и дуплексное сканирование сосудов полового члена

* Электронейромиография абсолютно показана при неэффективности стандартной терапии диабетической нейропатии в течение 6 мес. для выявления редко встречающихся форм поражения периферических нервов при СД или сопутствующей неврологической патологии.

Показатели периферической чувствительности

Методы диагностики состояния периферической чувствительности

Показатели периферической чувствительности

Оценка вибрационной чувствительности

•по градуированному камертону 128 Гц в разных возрастных группах:

72 года и старше

10-25 В – умеренная нейропатия

>25 В – выраженная нейропатия

Оценка температурной чувствительности (ТипТерп, касание теплым/холодным предметом с разницей t не более 2С о

Не чувствует разницы температур – признак нейропатии

Оценка тактильной чувствительности с помощью монофиламента 10 г.

Чувствительность не нарушена, если пациент ощущает более 2 прикосновений из 3-х

Чувствительность нарушена, если пациент чувствует менее 2 прикосновений из 3-х

Оценка болевой чувствительности с помощью неврологической иглы

Чувствует более 2 покалываний из 3-х – нет снижения чувствительности, чувствует менее 2 покалываний из 3-х – чувствительность снижена

Для диагностики симметричной полинейропатии достаточно тщательно собранного анамнеза, определения порога температурной (или тактильной) чувствительности, а также вибрационной чувствительности с помощью градуированного камертона 128 Гц (УУР В, УДД 3).

Всем пациентам необходимо проводить исследование с помощью монофиламента 10 г для определения риска формирования трофических язв стоп и ампутации (УУР В, УДД 3).

Необходимо выявлять возможные симптомы и признаки автономной нейропатии у пациентов с диабетическими микроангиопатиями (УУР В, УДД 3).

Для диагностики диабетической нейропатии можно использовать диагностические шкалы, например:

шкала симптомов нейропатии (Neuropathy Symptom Score, NSS). Сумма баллов >5 говорит о наличии выраженной нейропатии (см. приложение 12); визуально-аналоговая шкала (для оценки болевого синдрома); Мичиганский опросник для скрининга нейропатии (The Michigan Neuropath Screening Instrument, MNSI). Сумма баллов >2 позволяет подозревать наличие нейропатии (см. приложение 13); Опросник DN4 для диагностики болевой нейропатии. Сумма баллов >4 свидетельствует о нейропатическом характере боли (приложение 14).

Для ранней диагностики нейропатии с поражением немиелинизированных нервных волокон выполняется конфокальная микроскопия роговицы (при возможности).

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕВОЙ ФОРМЫ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ

Основой успешного лечения диабетической нейропатии является достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей гликемического контроля.

Оптимизация гликемического контроля позволяет предотвратить или отсрочить развитие полинейропатии у пациентов с СД 1 типа (УУР А, УДД 1) и замедлить ее прогрессирование у больных СД 2 типа (УУР В, УДД 2).

Медикаментозная терапия

Класс препаратов

Механизм действия

Препараты (средняя терапевтическая доза)

Модулирование электрического потенциала кальциевых каналов

•Прегабалин (150–600 мг/сутки)

•Габапентин (300–3600 мг/сутки)

•селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина

Высокоспецифичное ингибирование обратного захвата серотонина и норадреналина

•Дулоксетин (60 -120 мг/сутки)

Ингибирование обратного захвата серотонина и норадреналина

•Амитриптилин (25–150 мг/сутки)

Блокада μ-опиоидных рецепторов

•Трамадол (100–400 мг/сутки)

•Тапентадол (200–600 мг/сутки)

Препараты местного действия

ПРОФИЛАКТИКА

Достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей гликемического контроля

12.1. КАРДИОВАСКУЛЯРНАЯ АВТОНОМНАЯ НЕЙРОПАТИЯ

Кардиоваскулярная автономная нейропатия (КАН) – одна из форм диабетической автономной нейропатии, при которой происходит нарушение регуляции сердечной деятельности и тонуса сосудов вследствие повреждения нервных волокон вегетативной нервной системы, иннервирующих сердце и кровеносные сосуды.

КАН является независимым ФР сердечно-сосудистой смертности и сердечно-сосудистых событий. Распространенность КАН у больных СД составляет 25%.

Факторы риска развития КАН

СД 1 типа

СД 2 типа

•Высокие значения гликированного гемоглобина

•Дистальная диабетическая полинейропатия

Стадии КАН

начальная (доклиническая) стадия стадия клинических проявлений

Клинические проявления КАН

Тахикардия покоя Ортостатическая гипотензия (ОГ) — снижение САД ≥ 20 мм рт. ст. или ДАД ≥ 10 мм рт. ст. Синдром постуральной тахикардии Снижение переносимости физических нагрузок «Немая» ишемия миокарда

Следует предпринять диагностический поиск других причин, которые могут вызывать схожие с КАН симптомы – сопутствующие заболевания, действие ряда лекарственных препаратов или их взаимодействие между собой (УУР С, УДД 5).

Дифференциальная диагностика при КАН

Симптом

Признаки

Другие состояния

ЧСС более 100 ударов в минуту

Нарушения ритма сердца (фибрилляция и трепетание предсердий и другие),

Действие лекарственных препаратов (например, препараты содержащие симпатомиметики – бронхолитики для лечения бронхиальной астмы и комбинированные препараты для лечения простуды, содержащие эфедрин и псевдоэфедрин, некоторые БАД, имеющие в составе, например, алкалоиды эфедры и др), кофеина, алкоголя, никотина, ряда наркотических веществ (кокаин, амфетамин, метамфетамин и др).

Снижение САД ≥ 20 или ДАД ≥ 10 мм рт. ст.

Уменьшение объема циркулирующей крови (острая кровопотеря, дегидратация),

Беременность и послеродовой период,

Сердечно-сосудистые заболевания (аритмии, сердечная недостаточность, миокардиты, перикардиты, клапанные пороки сердца),

Лекарственные препараты (антиадренэргические, антиангинальные, антиаритмические, антихолинэргические препараты, диуретики, иАПФ и БРА, седативные препараты, нейролептики, антидепрессанты), наркотические средства.

Диагностика КАН

Так называемые «прикроватные» тесты являются золотым стандартом диагностики КАН:

Название теста

Описание теста

ЧСС более 100 уд./мин характерно для КАН

Мониторирование с помощью ЭКГ ЧСС в покое лежа при медленном глубоком дыхании (6 дыхательных движений в минуту).

Нормальные значения – разница более 15 уд./мин. Патологическая разница – менее 10 уд./мин.

Нормальное соотношение интервалов R–R на выдохе к R–R на вдохе – более 1,17 у лиц 20–24 лет.

С возрастом этот показатель снижается: возраст 25–29 — 1,15; 30–34 — 1,13; 35–39 — 1,12; 40–44 — 1,10; 45–49 — 1,08; 50–54 — 1,07; 55–59 — 1,06; 60–64 — 1,04; 65–69 — 1,03; 70–75 — 1,02

Реакция ЧСС в ответ на ортостатическую пробу

Во время продолжительного мониторирования ЭКГ интервалы R–R измеряются через 15 и 30 ударов сердца после вставания.

В норме рефлекторную тахикардию сменяет брадикардия, а отношение 30:15 составляет более 1,03.

При отношении 30:15 менее 1,0 диагностируется КАН

Во время мониторирования ЭКГ пациент в течение 15 с дует в мундштук, соединенный с монометром, поддерживая в нем давление 40 мм рт. ст. В норме ЧСС увеличивается с последующей компенсаторной брадикардией. Наиболее длинный интервал R–R после нагрузки делят на самый короткий R–R во время нагрузки, при этом высчитывается коэффициент Вальсальвы. Норма более 1,20.

Показатель менее 1,20 говорит о наличии КАН

Следует избегать при наличии пролиферативной ретинопатии вследствие риска кровоизлияний

Реакция АД в ответ на ортостатическую пробу

АД измеряется в положении лежа, а затем спустя 3 мин после вставания. Снижение САД на 20 и более мм рт. ст. и/или ДАД на 10 и более мм рт. ст. свидетельствует о КАН. Для пациентов с исходно повышенным АД в положении лежа (САД 150 мм рт. ст. и выше и/или ДАД 90 мм рт. ст. и выше) снижение САД на 30 мм рт. ст. и/или ДАД на 15 мм рст. ст может считаться более подходящим критерием диагностики.

Реакция диастолического АД в ответ на изометри ческую нагрузку (проба с динамометром)

Пациент сжимает ручной динамометр до максимального значения. Затем рукоятка сжимается на 30% от максимума и удерживается в течение 5 мин. В норме ДАД на другой руке повышается более, чем на 16 мм рт. ст. Повышение ДАД менее, чем на 10 мм рт. ст. говорит о КАН

Два и более патологических (аномальных) результата тестов позволяют установить диагноз КАН.

Показатели вариабельности сердечного ритма (SDNN, rMSSD) являются высокочувствительными маркерами состояния звеньев автономной нервной системы и позволяют выявить КАН на ранней доклинической стадии, однако применение данного метода требует соответствующего технического оснащения (УУР В, УДД 2).

Удлинение интервала QTc на ЭКГ ≥ 460 мс у женщин и ≥ 450 мс у мужчин — высокочувствительный, но низкоспецифичный признак в диагностике КАН, длительность интервала QT может меняться в зависимости от различных причин (электролитные нарушения, гипогликемия, гиперинсулинемия, прием ряда лекарственных препаратов), однако его значение может подтолкнуть врача к проведению дальнейшего обследования на выявление КАН.

Пациенты с СД 2 типа должны обследоваться на предмет выявления КАН сразу при постановке диагноза и далее 1 раз в год, а больные СД 1 типа – спустя 5 лет после начала заболевания и далее 1 раз в год (УУР В, УДД 2).

Профилактика КАН

В основе профилактики развития КАН лежит тщательный контроль гликемии и сердечно-сосудистых ФР:

достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей гликемического контроля.

Ранний и тщательный контроль гликемии позволяет предотвратить или отсрочить развитие КАН и рекомендован пациентам с СД 1 типа (УУР А, УДД 1).

Для пациентов с СД 2 типа, помимо достижения оптимального гликемического контроля, рекомендовано оказывать влияние и на другие ФР и модификацию образа жизни (УУР В, УДД 2).

физические нагрузки (регулярные, аэробные (УУР В, УДД 2). отказ от курения (УУР В, УДД 2). достижение индивидуальных целевых значений АД (УУР В, УДД 2). достижение индивидуальных целевых значений липидного спектра (УУР В, УДД 2).

Лечение КАН

Применение различных терапевтических подходов, направленных на патогенез КАН, при развитии симптомов заболевания не привело к желаемому результату. Имеются данные о потенциальной пользе применения различных групп препаратов, однако на сегодняшний день их влияние на предотвращение прогрессирования КАН при развитии клинических проявлений не доказано.

Главным образом, в лечении КАН следует воздействовать на выраженные клинические проявления. КАН в этой стадии практически необратима, таким образом, лечение в основном носит симптоматический характер.

Рекомендовано применение кардиоселективных бета-адреноблокаторов с целью коррекции тахикардии покоя при КАН (УУР А, УДД 1).

Лечение ортостатической гипотензии

Для практикующего врача лечение ОГ часто вызывает затруднения и требует применения комплексного подхода.

Комплексный подход в лечении ОГ

Основные подходы к лечению ОГ

Перечень мер

Комментарий

Тщательный контроль гликемии и сердечно-сосудистых ФР

Избегание провоцирующих ситуаций

Резкая смена положения тела, резкое вставание

Физические упражнения и поощрение физической активности

Детренированность усиливает проявления ОГ и ухудшает течение КАН

Позиционные маневры перед вставанием

Перекрещивание ног, сидение на корточках, сокращения мышц нижних конечностей и живота

Употребление достаточного количества жидкости и поваренной соли при отсутствии противопоказаний

В том числе рекомендуется «болюсное» питье перед вставанием с постели – подготовить заранее 480мл воды комнатной температуры, в течение 5 минут пациент выпивает, сколько может

Соблюдение режима питания

Избегать приема горячей пищи и напитков, больших порций

Избегание приема ряда лекарственных средств, которые могут усиливать гипотензию

Трициклические антидепрессанты, психотропные и противопаркинсонические препараты, миорелаксанты, средства для лечения эректильной дисфункции и другие

Ношение компрессионного трикотажа

Эластическое белье второго класса компрессии на всю длину ног и/или плотно прилегающий к животу и тазу пациента эластический пояс

Мидодрин (периферический селективный агонист альфа1-адренорецепторов)

В начальной дозе 2,5 мг 2–3 р/день с постепенным увеличением до максимальной дозы 10 мг 3 р/день. Назначается с рекомендацией пациенту больше сохранять положение стоя или сидя с целью минимизировать повышение артериального давления в положении лежа

Начальная доза составляет 0,05 мг вечером с последующей титрацией до максимально допустимой суточной дозы 0,2 мг. Прием данного препарата также увеличивает риск развития артериальной гипертензии в положении лежа

В качестве первого шага в лечении ОГ рекомендуется выбрать немедикаментозные методы (УУР А, УДД 2) и исключить другие причины ОГ (см. таблицу «Дифференциальная диагностика при КАН») (УУР А, УДД 1), а также пересмотреть лекарственную терапию сопутствующих заболеваний, при возможности избегать препаратов, провоцирующих постуральное снижение АД.

При сохранении выраженных симптомов ОГ после вышеуказанных мер следует рассмотреть возможность назначения медикаментозной терапии. Потенциальная польза от назначения препарата должна быть соотнесена с рисками терапии.

Медикаментозная терапия ОГ зачастую представляется затруднительной, поскольку непросто соблюсти баланс между понижением артериального давления при вставании и избеганием значимого повышения АД в положении лежа.

Симптоматическая терапия ОГ проводится мидодрином (УУР В, УДД 1) или флудрокортизоном (УУР В, УДД 2), а в случае резистентности к монотерапии – комбинацией данных препаратов (УУР В, УДД 1). При этом следует тщательно обдумать соотношение польза/риск назначения любой лекарственной терапии ОГ.

13. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕЙРООСТЕОАРТРОПАТИЯ

Диабетическая нейроостеоартропатия (артропатия Шарко, ДНОАП) – относительно безболевая, прогрессирующая, деструктивная артропатия одного или нескольких суставов, сопровождающаяся неврологичским дефицитом.

Клинические стадии стадии ДНОАП

Классификация ДНОАП на основании клинической картины, результатов МСКТ/МРТ (E. A.Chantelau, G. Grutzner, 2014)

Стадии/Фазы

Клиника

МСКТ/МРТ признаки

Умеренно выраженное воспаление (отек, локальная гипертермия, иногда боль, повышенный риск травматизации при ходьбе), нет выраженных деформаций

Обязательные: отек костного мозга и мягких тканей, нет нарушения кортикального слоя.

Возможные: субхондральные трабекулярные микротрещины, повреждение связок.

Выраженное воспаление (отек, локальная гипертермия, иногда боль, повышенный риск травматизации при ходьбе), выраженная деформация

Обязательные: переломы с нарушением кортикального слоя, отек костного мозга и/или отек мягких тканей.

Возможные: остеоартрит, кисты, повреждение хряща, остеохондроз, внутрисуставной выпот, скопление жидкости в суставах, костные эрозии/некрозы, лизис кости, деструкция и фрагментация кости, вывихи/подвывихи суставов, повреждение связок, теносиновииты, дислокация костей.

Нет признаков воспаления, нет деформации

Отсутствие изменений или незначительный отек костного мозга, субхондральный склероз, кисты кости, остеоартроз, повреждение связок.

Нет воспаления, стойкая выраженная деформация, анкилозы

Остаточный отек костного мозга, кортикальная мозоль, выпот, субхондральные кисты, деструкция и дислокация суставов, фиброз, образование остеофитов, ремоделирование кости, нарушения хряща и связок, анкилоз, псевдоартроз.

Группы риска

длительно болеющие СД пациенты с периферической нейропатией любого генеза перенесшие хирургическое вмешательство на стопе получающие лечение глюкокортикоидами, иммуносупрессорами больные на заместительной почечной терапии (гемодиализ)

Этапность диагностики и лечения

Мероприятия

Кто выполняет

Выявление групп риска

Обязательные методы исследования

Эндокринолог, специалист отделения/кабинета диабетической стопы

Лечение и динамическое

Эндокринолог, специалист отделения/кабинета диабетической стопы

Диагностика

Стадия нейроостео-артропатии

Клинические проявления

Методы

Обязательные

Дополнительные

Проявления диабетической нейропатии (см. выше)

•При осмотре – отек и гиперемия пораженной стопы, локальная гипертермия

Инфракрасная термометрия пораженной и непораженной конечности (градиент температуры >2 о С свидетельствует об острой стадии ДНОАП)

МРТ пораженного участка конечности (выявление отека костного мозга в зоне пораженного сустава)

•При осмотре – характерная деформация стопы и/или голеностоп-ного сустава

Рентгенография пораженного участка конечности в прямой и боковой проекциях (определяется остеопороз, параоссальные обызвествления, гиперостозы, вывихи и подвывихи суставов, фрагментация костных структур)

МСКТ пораженного участка конечности

Принципы лечения ДНОАП

Достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей гликемического контроля. Разгрузка пораженной конечности (индивидуальная разгрузочная повязка) на острой стадии. Длительность использования повязки – 6 мес, частота замены – каждые 3–4 недели. Системная антибиотикотерапия (клиндамицин, фторхинолоны, цефалоспорины, даптомицин) при язвенных дефектах с признаками инфекции и ранах 2-й ст. и глубже (по Wagner). При наличии раневых дефектов – использование современных атравматических перевязочных средств, соответствующих стадии раневого процесса.

Лечение острой стадии ДНОАП

Единственным эффективным методом лечения острой стадии ДНОАП является разгрузка пораженного сустава с помощью индивидуальной разгрузочной повязки Total Contact Cast, которая должна быть наложена пациенту сразу после установления диагноза (УУР В, УДД 3).

В качестве дополнительного по отношению к разгрузке пораженного сустава методом лечения острой стадии ДНОАП может стать назначение препаратов из группы бисфосфонатов (алендронат, памидронат)

Лечение хронической стадии ДНОАП:

Постоянное ношение сложной ортопедической обуви (УУР В, УДД 3). При поражении голеностопного сустава постоянное ношение индивидуально изготовленного ортеза (УУР В, УДД 2). Адекватный подиатрический уход с целью профилактики развития хронических раневых дефектов в зонах избыточного нагрузочного давления на стопе (УУР В, УДД 1). При формировании выраженных деформаций стопы и рецидивирующих раневых дефектах в зоне деформации – хирургическая ортопедическая коррекция (УУР В, УДД 2).

Профилактика ДНОАП:

Достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей гликемического контроля (УУР В, УДД 1). Своевременное выявление и динамическое наблюдение за пациентами группы риска развития ДНОАП.

14. СИНДРОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

Синдром диабетической стопы (СДС) объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, костно-суставного аппарата стопы, представляющие непосредственную угрозу или развитие язвенно-некротических процессов и гангрены стопы.

ГРУППЫ РИСКА СДС

Пациенты с дистальной полинейропатией на стадии клинических проявлений Лица с заболеваниями периферических артерий любого генеза Больные с деформациями стоп любого генеза Слепые и слабовидящие Больные с диабетической нефропатией и ХБП C3-5 Одинокие и пожилые пациенты Злоупотребляющие алкоголем Курильщики

КЛАССИФИКАЦИЯ (ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА)

Нейропатическая форма СДС

трофическая язва стопы диабетическая нейроостеоартропатия (стопа Шарко)

Ишемическая форма СДС Нейроишемическая форма СДС

Классификация раневых дефектов при СДС (по Wagner)

Степень

Проявления

Раневой дефект отсутствует, но есть сухость кожи, клювовидная деформация пальцев, выступание головок метатарзальных костей, другие костные и суставные аномалии

Поверхностный язвенный дефект без признаков инфицирования

Глубокая язва, обычно инфицированная, но без вовлечения костной ткани

Глубокая язва с вовлечением в процесс костной ткани, наличием остеомиелита

Ограниченная гангрена (пальца или стопы)

Гангрена всей стопы

ДИАГНОСТИКА

•Осмотр нижних конечностей

•Оценка неврологического статуса

•Оценка состояния артериального кровотока нижних конечностей

•Рентгенография стоп и голеностопных суставов в прямой и боковой проекциях

•Бактериологическое исследование тканей раны

Анамнез

Нейропатическая форма

Ишемическая форма

Длительное течение СД

Артериальная гипертензия и/или дислипидемия

Наличие в анамнезе трофических язв стоп, ампутаций пальцев или отделов стопы, деформаций стоп, ногтевых пластинок

Наличие в анамнезе ишемической болезни сердца, цереброваскулярных заболеваний

Осмотр нижних конечностей

Нейропатическая форма

Ишемическая форма

Сухая кожа, участки гиперкератоза в областях избыточного нагрузочного давления на стопах

Кожа бледная или цианотичная, атрофична, часто трещины

Специфичная для СД деформация стоп, пальцев, голеностопных суставов

Деформация пальцев стопы носит неспецифичный характер

Пульсация на артериях стоп сохранена с обеих сторон

Пульсация на артериях стоп снижена или отсутствует

Язвенные дефекты в зонах избыточного нагрузочного давления, безболезненные

Акральные некрозы, резко болезненные

Субъективная симптоматика отсутствует

* У больных с диабетической нейропатией может отсутствовать.

При осмотре раны следует учитывать:

локализация раны размер раны:

тип ткани, присутствующий в ране:

струп, некротические ткани, грануляционная ткань, подлежащие структуры (сухожилия, капсулы суставов, кости)

оценить цвет и консистенцию

процент от всей площади раны, покрытой каждым типом ткани

наличие гнойного отделяемого

карманы (глубина, длина)

окружающая кожа:

запах боль (локальная болезненность, степень) признаки инфекции (местные, системные)

Оценка неврологического статуса

См. обязательные методы исследования диабетической нейропатии.

Оценка состояния артериального кровотока (см. раздел 10.3)

Алгоритм местного лечения ран при СДС (адаптировано Frykberg & Banks, 2016)

Критический интервал после начала лечения составляет 4 недели, когда уменьшение площади раны менее, чем на 50% указывает на маловероятное заживление раневого дефекта.

ПРИНЦИПЫ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ:

Хирургическая обработка в условиях перевязочного кабинета является важным аспектом лечения ран и направлена на устранение фибрина, некротически изменённых тканей и гиперкератозов по краям раны. В ряде случаев для ускорения очищения раны могут быть использованы повязки, стимулирующие аутолиз. Обработка раневых дефектов может быть допустима только после разрешения критической ишемии.

При промывании раны рекомендуется использовать физиологический р-р для неинфицированных ран или р-р антисептика для инфицированных.

Контроль уровня экссудата является важным компонентом в лечении ран и играет определяющую роль в выборе перевязочного средства. Повязка должна создавать оптимальную среду для ускорения миграции клеток, облегчать аутолиз нежизнеспособных тканей, предотвращать при этом мацерацию краёв раны. Выбранная повязка должна поддерживать влажную среду в ране (УУР А, УДД 3), контролировать уровень экссудата и препятствовать мацерации краев (УУР А, УДД 1). Она должна быть хорошо зафиксирована на ране, чтобы не травмировать ее за счет своей подвижности.

Для разгрузки могут быть использованы:

индивидуальная разгрузочная повязка (Total Сontact Сast) — золотой стандарт для лечения нейропатической формы СДС

пневмоортез (AirCast), тутор

специализированные ячеистые стельки

Несъемные устройства демонстрируют более высокие показатели заживления, чем съемные устройства.

Если раневой дефект за 4 недели стандартного лечения не уменьшился на 50% от исходного размера, несмотря на проводимые обработки, разгрузку, устранение ишемии и адекватную антибактериальную терапию, стоит рассмотреть вторую или адъювантную линию. Адъювантная терапия может включать в себя использование генноинженерных аналогов кожи, местное введение факторов роста, ацеллюлярный матрикс или терапию стволовыми плюрипотентными клетками, использование коллагенсодержащих повязок или терапию отрицательным давлением. В отечественной клинической практике доступными являются препараты на основе эпидермального ростового фактора (УУР С, УДД 3). Использование отрицательного давления (NPWT) возможно у пациентов с нейропатической и нейроишемической (после восстановления кровотока) формой синдрома. Абсолютно противопоказано использование NPWT у больных с критической ишемией конечности (TcpO2

Наличие инфекции в ране устанавливается по двум или более из указанных клинических признаков:

местный отёк или уплотнение тканей

повышенная чувствительность или боль

Периферическая нейропатия или заболевание периферических артерий могут маскировать симптомы и признаки инфекции. Около 50% пациентов с СДС могут не иметь клинических признаков инфекции. В таких случаях распознать наличие инфицированной раны можно, опираясь на следующие Косвенные признаки:

увеличение количества раневого экссудата

рыхлая, бледная грануляционная ткань

рыхлые «подрытые» края раны

Основным методом диагностики инфекционного процесса в ране является бактериологическое исследование (УУР А, УДД 1). Для анализа необходимо брать образцы тканей из разных участков, так как микрофлора может различаться в разных областях дефекта. У пациентов с нейроишемической и ишемической формой СДС необходимо выявлять не только аэробные, но и анаэробные микроорганизмы и определять их чувствительность к современным антибактериальным препаратам. Клинически значимым считается содержание бактериальных тел выше 1х10 6 на грамм ткани или обнаружение β-гемолитического стрептококка (УУР В, УДД 1). Материал для исследования может быть получен при биопсии или кюретаже дна раны. Менее информативно исследование раневого экссудата или мазка с предварительно очищенного и промытого стерильным физиологическим раствором дна раны.

Выделяют следующие степени тяжести раневой инфекции при СДС [IWGDF, 2003]:

Неинфицированная язва/рана Легкая инфекция. Инфекционный процесс, вовлекающий лишь кожу и подкожную клетчатку. Присутствуют вышеописанные признаки раневой инфекции* без признаков вовлечения глубжележащих структур и системного воспалительного ответа. Радиус зоны эритемы – менее 2 см. Инфекция средней тяжести. Обширное воспаление кожи и подкожной клетчатки (те же признаки инфекции + радиус зоны эритемы – более 2 см) ИЛИ вовлечение лежащих глубже структур (абсцесс, остеомиелит, гнойный артрит, фасциит) Тяжелая инфекция. Синдром системной воспалительной реакции (SIRS), соответствующий современному пониманию сепсиса. Для его констатации необходимо наличие двух и более из нижеперечисленных признаков:

Температура тела более 38 или менее 36 градусов

Одышка (ЧДД > 20 в мин)

PaCO2 (парциальное давление CO2 в артериальной крови) < 32 мм рт.ст.

Уровень лейкоцитов более 12 или менее 4 тыс. в мкл

Сдвиг лейкоцитарной формулы влево (10% и более незрелых (палочкоядерных) форм лейкоцитов)

Принципы назначения антибактериальной терапии

Тяжесть инфекции

Сопутствующие факторы

Обычные возбудители

Потенциальная эмпирическая антибактериальная терапия

S-S pen; цеф 1-го поколения

Аллергия или непереносимость β-лактамов

Клиндамицин; ФХ; Т/S; макролид; докси

Недавно проведенная антибактериальная терапия

Β-L-ase 1; Т/S; докси; макролид; ФХ

Высокий риск МРЗС

Линезолид; Т/S; докси; макролид; ФХ

Средняя и тяжелая

Β-L-ase 1; цеф 2/3 поколения

Недавно проведенная антибактериальная терапия

Β-L-ase 2; цеф 3 поколения, карбапенемы 1 группы (зависит от прежней терапии, нужна консультация клинического фармаклога)

Размягчение (мацерация) язвенного дефекта

ГОП, включая Pseudomonas

Β-L-ase 2; S-S pen + цефтазидим, S-S pen + Cipro, карбапенемы 2 группы.

Ишемия конечности/ некроз/газообразование

ГПК ± ГОП ± анаэробы

Β-L-ase 1 или 2; карбапенем 1 или 2 группы; цеф 2/3 поколения + клиндамицин + метронидазол.

Факторы риска МРЗС

Рассмотреть добавление или заменить на: гликопептиды; линезолид; даптомицин; фузидиевая к-та; T/S (± rif); докси; ФХ

Факторы риска резистентных ГОП

Карбапенемы, ФХ, аминогликозид, колистин

Примечания: ГПК – грамположительные кокки (стафилококки, стрептококки); ГОП – грамотрицательные палочки; МРЗС — метициллинрезистетный золотистый стафилококк; ESBL – организм, продуцирующий бета-лактамазу расширенного спектра; S-S pen полусинтетический пенициллиназоустойчивый пенициллин; β-L-ase – ингибитор β-лактама, β-лактамазы; β-L-ase 1 — амоксициллин/клавунат, ампициллин/сульбактам; β-L-ase 2 – тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам; докси – доксициклин; карбапенем 1 группы – эрапенем; карбапенем 2 группы – имипинем, меропенем, дорипенем; цеф – цефалоспорин; ФХ – фторхинолон с высокой активностью против аэробных грамположительных кокков (например, левофлоксацин или моксифлоксацин; Cipro – противосинегнойный фторхинолон (например, ципрофлоксацин; T/S — триметоприм/сульфаметоксазол; T/S (± rif) – триметоприм/сульфаметоксазол независимо от сочетания с рифампицин 200 (в настоящее время мы считаем, что рифампицин следует использовать только при остеомиелите)).

При выявлении остеомиелита – удаление пораженной кости с последующей антибактериальной терапией

При наличии критической ишемии, угрожающей потерей конечности, показано проведение реваскуляризации пораженной конечности (эндоваскулярная хирургия, шунтирующее вмешательство) (см. раздел 10.3).

Отек нижних конечностей может увеличить риск повреждения кожи от повязок, пластырей или фиксаторов. Причина отечного синдрома должна быть верифицирована (например, венозная недостаточность или лимфедема, сердечная или дыхательная недостаточность, заболевания почек) и вовремя скорректирована. Уменьшение выраженности отека может быть достигнуто компрессионной терапией при отсутствии клинически значимой артериальной недостаточности. Это снизит риск давления на нижнюю конечность при ношении разгрузочных средств.

Современные средства закрытия ран

Категория

Характеристики

Влажные марлевые салфетки

Салфетки, смоченные физиологическим или гипертоническим раствором. При длительном использовании вызывают мацерацию окружающей рану здоровой кожи

Нетканные абсорбирующие композиционные повязки

Многослойные раневые покрытия, полностью исключающие или значительно уменьшающие прилипание, содержащие такие впитывающие волокна как целлюлоза, хлопок или вискозу.

Поддерживают влажную среду, прозрачные, водоустойчивые, плотно фиксируются к ране.

Пенообразующие растворы полимеров, впитывающая способность зависит от толщины повязки.

В состав входят желатин и пектин. Абсорбирующая способность низкая и зависит от толщины повязки. Плотно фиксируются к коже, непроницаемы для воздуха и воды.

Полимерные соединения, набухающие при взаимодействии с эксудатом раны, обладающие высокой впитывающей способностью

Вода, полимеры и другие ингредиенты, соединенные таким образом, что способны поддержать влажность раны.

Нетканная повязка, созданная на основе морских водорослей. При контакте с экссудатом превращается в гель

Комбинация гидрогелей и гидрополимеров

Содержат волокна с высокой абсорбирующей способностью, посредством которых экссудат отводится от раны

Повязки, содержащие антибиотики и антисепктики

Повязки, способные постепенно отдавать в рану содержащиеся противомикробные препараты

Комбинированные и импрегнированные повязки

Марлевые и нетканные повязки, импрегнированные солями цинка или антисептиками

Повязки на основе свинного, бычьего, человеческого коллагена с добавлением окисленной целлюлозы или альгината

ПРОФИЛАКТИКА

Достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей гликемического контроля Обучение больных и их родственников правилам ухода за ногами (см. приложение 10) и выбора обуви (см. приложение 11) Раннее выявление больных, входящих в группу риска СДС Адекватная ортопедическая помощь больным с деформациями стоп, перенесшим ампутации в пределах стопы (см. приложение 11) Регулярное посещение кабинета диабетической стопы для осмотра и подиатрического ухода*

* Кратность визитов в кабинет диабетической стопы в зависимости от категории риска развития СДС

Категория риска

Характеристика

Частота визитов

Есть нарушение чувствительности

1 раз в 6 месяцев

Есть нарушение чувствительности в сочетании с признаками нарушения магистрального кровотока и/или деформациями стоп

1 раз в 3 месяца

Язвы и ампутации в анамнезе

1 раз в 1-3 месяца

15. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Классификация артериальной гипертензии по уровню АД (EHS/ESC 2018)

Категории АД

САД (мм рт. ст.)

ДАД (мм рт. ст.)

Изолированная систолическая АГ

Сокращения: АГ – артериальная гипертензия, АД – артериальное давление, САД — систолическое артериальное давление, ДАД диастолическое артериальное давление. EHS – Европейское общество гипертонии. ESC – Европейское общество кардиологов.

Примечания:

Если уровни САД и ДАД пациента попадают в разные категории, то диагностируется более высокая степень АГ. Изолированная систолическая АГ также может подразделяться на степени в соответствии с уровнем повышения САД.

Диагностика АГ (EHS/ESC 2018, ACC/AHA 2017)

Клиническое измерение АД по методу Короткова

Офисное и домашнее

Правила измерения:

•После ≥ 5 мин отдыха и не ранее, чем через 1 ч после употребления кофе, крепкого чая и 30 мин после курения

•В положении сидя с опорой спины, манжетка на уровне сердца (нижний край на 2 см выше локтевого сгиба)

•Нагнетание воздуха в манжетку быстро до уровня, превышающего исчезновение тонов Короткова примерно на 20 мм рт. ст.

•Скорость снижения давления в манжетке – не более 2 мм рт. ст. в сек.

•Измерения не менее 2 раз с интервалом не менее 1 мин на каждой руке. При разнице САД на двух руках более 10 мм рт. ст. следует ориентироваться на результаты измерения на руке с более высокими значениями АД. Оценивают среднее значение всех измерений.

•При окружности плеча > 32 см следует пользоваться широкой манжетой

•С целью диагностики ортостатической гипотензии у пациентов с СД рекомендовано измерять АД через 2 минуты пребывания в вертикальном положении. Снижение САД более 20 мм рт. ст. или ДАД более 10 мм рт. ст. через 2 минуты после пребывания в положении стоя свидетельствует о наличии ортостатической гипотензии.

Суточное мониторирование АД

Целесообразно назначать при

•высоком нормальном АД по данным неоднократных клинических измерений с целью диагностики скрытой АГ

•существенной разнице офисного и домашнего АД

•подозрении на АГ «белого халата»

•значительных колебаниях офисного АД в ходе одного или разных посещений врача

•резистентной к терапии АГ

•для оценки «диппинга» — степени снижения ночного АД

В норме отмечается снижение ночного АД. Степень снижения ночного АД характеризует суточный индекс.

С у т о ч н ы й и н д е к с ( С И ) = ( д н е в н о е А Д — н о ч н о е А Д ) · 100 % Д н е в н о е А Д

Типы суточных кривых в зависимости от величины СИ:

Риск сердечно-сосудистых осложнений,

Риск ночной гипоперфузии сердца и головного мозга

•для оценки вариабельности АД, утреннего пика АД.

Сокращения: АД – артериальное давление, АГ – артериальная гипертензия, САД — систолическое артериальное давление, ДАД — диастолическое артериальное давление.

Определение АГ по офисным и внеофисным значениям АД (EHS/ESC 2018)

Категории

САД (мм рт. ст.)

ДАД (мм рт. ст.)

Сокращения: АГ — артериальная гипертензия, АД – артериальное давление, САД — систолическое артериальное давление, ДАД — диастолическое артериальное давление

Стратегия лечения АГ при СД

Мероприятия по изменению образа жизни (EHS/ESC 2018)

Ограничение употребления поваренной соли до 5 г/сут (УУР А, УДД 1). Увеличение потребления овощей до 300 гр в сутки, орехов, ненасыщенных жирных кислот – оливкового масла; низкое потребление красного мяса; потребление молочных продуктов с низким содержанием жира; употребление рыбы не реже 2 раз в неделю (УУР А, УДД 1). Контроль массы тела (поддерживать ИМТ 20-25 кг/м², окружность талии менее 102 см у мужчин и менее 88 см у женщин) (УУР А, УДД 1). Употребление алкоголя не более 14 единиц в неделю для мужчин и 7 единиц в неделю для женщин (1 единица = 125 мл вина или 250 мл пива) (УУР А, УДД 1). Отказ от курения (УУР А, УДД 2). Регулярные аэробные физические нагрузки по 30-40 минут 5-7 дней в неделю (УУР А, УДД 1).

Алгоритм медикаментозного лечения АГ при СД

Сокращения: АГ — артериальная гипертензия; ЛС – лекарственные средства; иАПФ — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента; БРА — блокатор рецепторов ангиотензина II; ТД тиазидный диуретик; ТПД — тиазидоподобный диуретик; АК — антагонист кальция; ББ — бета-блокатор; АБ — альфа-блокатор; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ХСН – хроническая сердечная недостаточность, САД — систолическое артериальное давление.

Примечания:

4 Шаг 3 — лечение резистентной АГ : на фоне комбинированной терапии, включающей диуретик значения артериального давления ≥140/90 мм рт. ст. Подбор терапии на данном этапе целесообразно проводить в специализированном стационаре.

Целевые значения АД на фоне терапии АГ у пациентов с СД (при условии хорошей переносимости)

Возраст

Систолическое АД, мм рт. ст.

Диастолическое АД, мм рт. ст.

Характеристика антигипертензивных препаратов

Препараты, блокирующие ренин-ангиотензиновую систему: Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)

иАПФ/БРА не оказывают негативного воздействия на углеводный и липидный обмен, снижают инсулинорезистентность периферических тканей. иАПФ/БРА обладают нефропротективным действием, которое не зависит от их антигипертензивного эффекта. Больным СД 1 и 2 типов с целью нефропротекции иАПФ назначают при выявлении микроальбуминурии и протеинурии даже при нормальном уровне АД. Терапию иАПФ/БРА следует проводить под контролем уровня креатинина и калия плазмы (особенно при наличии ХБП С3-5). При гиперкалиемии > 6 ммоль/л или повышении креатинина плазмы > 30 % от исходных значений через 2 недели после инициации терапии иАПФ/БРА их следует отменить. иАПФ/БРА противопоказаны при двустороннем стенозе почечных артерий, при беременности и лактации, при гиперкалиемии >5,5 ммоль/л.

Диуретики

Тиазидные диуретики (ТД) в дозах 12,5-25 мг/сут не вызывают значимых метаболических нарушений (гипергликемии, дислипидемии, гипокалиемии). ТД и тиазидоподобные диуретики (ТПД) противопоказаны больным с СКФ < 30 мл/мин /1,73 м 2 и пациентам с подагрой. Пациентам с АГ при СД петлевые диуретики назначают при наличии ХСН, а также пациентам с АГ при СКФ < 30 мл/мин /1,73 м 2 . Назначение калийсберегающих диуретиков можно рассмотреть при резистентной АГ в схеме с использованием более 3-х антигипертензивных препаратов, если СКФ> 60 мл/мин/1,73 м 2 . При СКФ Назначение калийсберегающих диуретиков целесообразно при ХСН для коррекции АД у пациентов с первичным гиперальдостеронизмом. Осмотические диуретики не применяются для лечения АГ при СД.

Антагонисты кальция (АК)

Все АК метаболически нейтральны, не влияют на углеводный, липидный и пуриновый обмен и не повышают риска развития СД 2 типа. АК обладают нефропротективным эффектом, снижают выраженность микроальбуминурии, замедляют прогрессирование диабетической нефропатии. Дигидропиримидиновые АК длительного действия — препараты выбора для лечения изолированной систолической АГ. АК являются препаратами 1-й линии, используемые для лечения АГ при беременности. Их предпочтительно назначать женщинам с АГ репродуктивного возраста, планирующим беременность.

Бета-блокаторы (ББ)

ББ – назначают пациентам с АГ и СД в следующих клинических ситуациях: пациентам с ишемической болезнью сердца (перенесенный инфаркт миокарда, стенокардия), хронической сердечной недостаточностью, фибрилляцией предсердий, при беременности или ее планировании. Неселективные ББ не рекомендовано использовать у пациентов с СД с целью коррекции АД. Данная группа антигипертензивных препаратов негативно влияет на липидный обмен, повышается риск развития СД 2 типавследствие усиления периферической инсулинорезистентности. Пациентам с АГ и СД рекомендовано назначение кардиоселективных ББ (бисопролол, метопролол) и ББ с вазодилатирующим эффектом (карведилол, небиволол). Последние не оказывают отрицательного влияния на углеводный и липидный обмен, способны повышать чувствительность тканей к инсулину.

Препараты 4-й линии в лечении АГ

Альфа-блокаторы (АБ)

АБ обладают благоприятным метаболическим профилем действия. АБ следует применять в составе комбинированной терапии АГ у больных СД с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. АБ следует с осторожностью назначать больным СД с выраженной автономной нейропатией, проявляющейся ортостатической гипотензией, которую может провоцировать прием данной группы препаратов.

Препараты центрального действия

Препараты центрального действия из группы агонистов II-имидазолиновых рецепторов (моксонидин, рилменидин) обладают благоприятным метаболическим профилем: снижают инсулинорезистентность, гипергликемию, нейтральны по отношению к липидному обмену. Их рекомендуется назначать в составе комбинированной терапии у пациентов с резистентной АГ и ожирением.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

Больные, страдающие СД и АГ, относятся к пациентам высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска, в соответствии с которым определяется стратегия антигипертензивного лечения (УУР А, УДД 1). Диагностика и определение степени АГ у больных с СД проводится по тем же принципам, что и в общей популяции (УУР А, УДД 1). Медикаментозная терапия АГ при СД предполагает применение антигипертензивных лекарственных средств прежде всего обладающих ангио — и нефропротекцией, это препараты из группы блокаторов ренин-ангиотензиновой системы (УУР А, УДД 2). Пациентам с АГ и СД целесообразно назначение метаболически нейтральных лекарственных средств (УУР А, УДД 1). Выбор антигипертензивной терапии и режим дозирования проводят в соответствии с показателями функции почек (УУР А, УДД 1). Целевые значения АД на фоне терапии зависят от возраста пациентов и переносимости достигнутых показателей АД. (УУР А, УДД 2). Старт медикаментозной терапии АГ следует проводить с назначения допустимой комбинации двух лекарственных средств, преимущественно в одной таблетке (УУР А, УДД 1). При резистентной АГ к основной трехкомпонентной терапии добавляют лекарственные средства дополнительного ряда (УУР А, УДД 1).

16. БЕРЕМЕННОСТЬ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Беременность, развившаяся на фоне СД, сопровождается риском для здоровья матери и плода

Риск для матери с СД

Риск для плода/ребенка

•Прогрессирование сосудистых осложнений

•Более частое развитие гипогликемии, кетоацидоза

•Более частые осложнения беременности (преэклампсия, эклампсия, инфекция, многоводие)

•Врожденные пороки развития

•Риск развития СД 1 типа в течение жизни:

около 2 % – при СД 1 типа у матери

около 6 % – при СД 1 типа у отца

30–35 % – при СД 1 типа у обоих родителей

Планирование беременности

Зачатие нежелательно при:

•уровне HbA1c > 7,0 %;

•пролиферативной ретинопатии и макулопатии до проведения ЛКС;

•неконтролируемая АГ (АД ≥ 130/80 мм рт ст на фоне разрешенной во время беременности гипотензивной терапии);

•тяжелой гастроэнтеропатии: гастропарез, диарея – беременность возможно только при условии использования помповой инсулинотерапии;

•наличии острых и обострении хронических инфекционно-воспалительных заболеваний.

При СД беременность должна планироваться: эффективный метод контрацепции следует применять до тех пор, пока не будет проведено надлежащее обследование и подготовка к беременности (УУР А, УДД 1):

Достижение целевых уровней гликемического контроля

Глюкоза плазмы натощак/перед едой/на ночь/ночью < 6,1 ммоль/л(УУР С, УДД 3);

Глюкоза плазмы через 2 ч после еды < 7,8 ммоль/Л (УУР С, УДД 3);

контроль АД (не более 130/80 мм рт. ст.), при артериальной гипертензии – антигипертензивная терапия (отмена ингибиторов АПФ и БРА до наступления беременности) (УУР В, УДД 2). определение уровня ТТГ и свободного Т4 + АТ к ТПО у пациенток с СД 1 типа (повышенный риск заболеваний щитовидной железы) (УУР В, УДД 2). фолиевая кислота 400-800 мкг в сутки (УУР А, УДД 1). иодид калия 150 мкг в сутки – при отсутствии противопоказаний, использование йодированной соли (УУР А, УДД 1). консультация офтальмолога — оценка тяжести ретинопатии (осмотр глазного дна с расширенным зрачком) (УУР В, УДД 2). оценка стадии ХБП, консультация нефролога при необходимости (УУР В, УДД 2). отмена пероральных сахароснижающих препаратов при наступлении беременности (УУР С, УДД 5). отказ от курения. максимально точное подтверждение беременности (определение бета-ХГЧ, УЗИ органов малого таза), ранняя явка в женскую консультацию.

Ведение беременности

Рациональное сбалансированное питание для адекватного обеспечения потребностей матери и плода: питание с достаточным количеством углеводов (в среднем 175 г углеводов в сутки) для предупреждения «голодного» кетоза, исключение легко усваиваемых углеводов, дополнительный прием углеводов (≈12-15 г) перед сном или в ночное время при появлении кетонурии или повышении кетонемии. Равномерное распределение суточного объема пищи на 4–6 приемов. Любые ПССП противопоказаны. Разрешено использование препаратов инсулина человека короткого и средней продолжительности действия, аналогов инсулина ультракороткого (лизпро, аспарт) и длительного (детемир, гларгин 100 ЕД/мл) действия (УУР С, УДД 5). Запрещается во время беременности использование биоподобных инсулиновых препаратов, не прошедших полной процедуры регистрации лекарственных средств и дорегистрационных клинических испытаний у беременных. Все инсулиновые препараты должны быть назначены беременным с обязательным указанием торгового наименования.

Ежедневный самоконтроль гликемии: не менее 7 раз в сутки (перед и через 1 или 2 часа после приемов пищи, на ночь), при плохом самочувствии, при необходимости (риск гипогликемии, титрация дозы пролонгированного инсулина) – в 3 и 6 ч (УУР В, УДД 2).

Самоконтроль кетонурии или кетонемии утром натощак 1 раз в 2 недели, а также при интеркуррентных заболеваниях; при явлениях раннего токсикоза; при гипергликемии >11,0 ммоль/л (УДД 2, УУР С).

Цели гликемического контроля:

Глюкоза плазмы натощак/перед едой/на ночь/ночью < 5,3 ммоль/л (УУР А, УДД 2);

Индивидуально могут быть определены другие целевые показатели гликемического контроля (при наличии сосудистых осложнений СД).

(

При развитии и прогрессировании осложнений СД и присоединении сопутствующих заболеваний вопрос о частоте наблюдения и обследований решается индивидуально (не менее 1 раза в 2-3 недели), при необходимости госпитализация в стационар.

Антибиотикотерапия при выявлении инфекции мочевыводящих путей (пенициллины в I триместре, пенициллины или цефалоспорины – во II или III триместрах). Антенатальная оценка состояния плода (УЗИ, кардиотокография по назначению акушера-гинеколога).

Риск развития гипогликемических состояний увеличивается:

В I триместре беременности с 7-8 по 12-13 недели беременности После 36 недели беременности В послеродовом периоде

Риск кетоацидоза во время беременности увеличивается в следующих ситуациях:

Ранний токсикоз тяжелой степени Дефицит инсулина (пропуск инъекции инсулина, поломка инсулиновой помпы, неадекватное увеличение доз) Инфекции Интеркуррентные заболевания Гастропарез Введение глюкокортикостероидов с целью профилактики респираторного дистресс-синдрома плода Токолиз β-адреномиметиками (гексопреналин, тербуталин, сальбутамол) Стресс Недостаточный самоконтроль гликемии Отсутствие контроля гликемии через 1-2 часа после еды Отсутствие контроля кетонемии Кетоацидоз при беременности может развиться в течение 6-12 часов при гликемии > 11,0 ммоль/л

Помповая инсулинотерапия

Применение помповой инсулинотерапии во время беременности возможно только после обучения пациентки, перевод не позднее 12-13 недели беременности, при условии наличия персонала, имеющего опыт ведения больных с использованием данного метода лечения.

Во время беременности ПРОТИВОПОКАЗАНЫ:

(

Наступление беременности на фоне приема данных препаратов не является показанием к прерыванию беременности.

Антигипертензивная терапия во время беременности

Препарат выбора – метилдопа (УУР В, УДД 2). При недостаточной эффективности метилдопы могут назначаться:

- блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) (УУР В, УДД 2).

- β1-селективные адреноблокаторы (метопролол) (УУР В, УДД 2).

- Диуретики – по жизненным показаниям (олигурия, отек легких, сердечная недостаточность) (УДД 2; УУР В).

Ведение родов при СД 1 типа

Плановая госпитализация для подготовки к родам не позднее 37 недели беременности (индивидуальное решение при отягощенном течении беременности) Срок и метод родоразрешения – определяются акушерскими показаниями.

Инсулинотерапия во время родов через естественные родовые пути

Целевые показатели глюкозы плазмы в родах 4,5 – 7,0 ммоль/л

Инсулинотерапия во время родов путем кесарева сечения

При плановом оперативном родоразрешении и использовании режима многократных инъекций инсулина дозу инсулина продленного действия накануне операции уменьшить на 50%. При целевом уровне гликемии перед операцией инсулин не вводить. После извлечения новорожденного начать в/в введение 5% раствора глюкозы в течение 6-12 часов для предотвращения развития метаболического ацидоза. При использовании инсулинотерапии в режиме постоянной подкожной инфузии накануне операции с 21.00 скорость введения инсулина уменьшить на 50%, за 1-2 часа перед операцией на 70% от ранее водимой базальной скорости (под контролем гликемии).

При экстренном родоразрешении

При использовании режима многократных инъекций инсулина начать в/в введение 5-10% раствора глюкозы в течение 12-24 часов. При использовании режима постоянной подкожной инфузии инсулина снизить базальную скорость на 75% (установить один стандартный режим на 24 часа).

Ведение послеродового периода

Контроль гликемии каждые 2-4 часа. Целевой уровень глюкозы плазмы в пределах 6,0 – 8,5 ммоль/л. Углеводный коэффициент на еду, как правило, не превышает 1 ед инсулина на 10-12 г углеводов (1 ХЕ). У больных СД 2 типа инсулин отменить при достижении целевых значений гликемии на фоне диеты.

Грудное вскармливание

СД не является противопоказанием для лактации. При грудном вскармливании доза болюсного инсулина уменьшается на 30 – 50%. При необходимости проведения терапии ингибиторами АПФ или БРА II лактация противопоказана (для прерывания лактации каберголин 0,5 мг, 1 таб. в день, в течение 2 дней).

17. ГЕСТАЦИОННЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Гестационный сахарный диабет (ГСД) – это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям «манифестного» СД.

Диагностика нарушения углеводного обмена во время беременности проводится в 2 этапа:

При первом обращении беременной к врачу любой специальности на сроке с 6-7 недели до 24 недель рекомендуется определение глюкозы венозной плазмы натощак (УУР В, УДД 2). При подозрении на манифестный СД рекомендуется определение гликемии в любое время дня независимо от приема пищи или HbA1c. Всем женщинам, у которых не было выявлено нарушение углеводного обмена на ранних сроках беременности, между 24 и 28 неделями рекомендуется проводить пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с 75 г глюкозы (тест может быть проведен вплоть до 32 недели беременности) (УУР В, УДД 2).

Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики ГСД

ГСД, при первичном обращении

Глюкоза венозной плазмы 1

Ммоль/л

ГСД, в ходе ПГТТ с 75 г глюкозы на 24 – 28 неделе беременности

Глюкоза венозной плазмы 2

Ммоль/л

1 Исследуется только уровень глюкозы в венозной плазме. Использование проб цельной капиллярной крови не рекомендуется.

2 По результатам ПГТТ для установления диагноза ГСД достаточно хотя бы одного значения уровня глюкозы венозной плазмы из трех, которое было бы равным или выше порогового. При получении аномальных значений в исходном измерении нагрузка глюкозой не проводится; при получении аномальных значений во второй точке, третьего измерения не требуется.

Пороговые значения глюкозы венозной плазмы и HbA1c для диагностики манифестного (впервые выявленного) СД во время беременности

Манифестный (впервые выявленный) СД у беременных 1

Глюкоза венозной плазмы натощак

Глюкоза венозной плазмы через 2 ч в ходе ПГТТ с 75 г глюкозы

Глюкоза венозной плазмы вне зависимости от времени суток и приема пищи при наличии симптомов гипергликемии

1 Если аномальные значения были получены впервые и нет симптомов гипергликемии, то предварительный диагноз манифестного СД во время беременности должен быть подтвержден уровнем глюкозы венозной плазмы натощак или HbA1c с использованием стандартизированных тестов. При наличии симптомов гипергликемии для установления диагноза СД достаточно одного определения в диабетическом диапазоне (гликемии или HbA1c). В случае выявления манифестного СД он должен быть в ближайшие сроки квалифицирован в какую-либо диагностическую категорию согласно действующей классификации ВОЗ, например, СД 1 типа, СД 2 типа и т. д.

2 Исследование должно быть выполнено с использованием метода определения HbA1c, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standartization Program (NGSP) или International Federation of Clinical Chemists (IFCC) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в DCCT (Diabetes Control and Complications Study).

Алгоритм диагностики нарушений углеводного обмена во время беременности

ЛЕЧЕНИЕ

Модификация образа жизни:

Питание с полным исключением легко усваиваемых углеводов и ограничением жиров. Рекомендованное количество углеводов — 175 г для адекватного обеспечения потребностей матери и плода или не менее 40% от расчетной суточной калорийности питания под контролем гликемии и кетоновых тел в моче. При появлении кетонурии увеличить количество разрешенных углеводов. Углеводы распределяются на 3 основных приема пищи и 2-3 перекуса в день. Каждый прием пищи должен содержать медленно усваиваемые углеводы, белки, моно — и полиненасыщенные жиры, пищевые волокна. Суточное количество пищевых волокон должно быть не менее 28 грамм суммарно из клетчатки, разрешенных овощей, фруктов, листовых салатов, злаковых и отрубей. Дозированные аэробные физические нагрузки в виде ходьбы не менее 150 минут в неделю, плавание в бассейне, акваэробика и йога для беременных, скандинавская ходьба.

Ежедневный самоконтроль гликемии с помощью портативных приборов (глюкометров), калиброванных по плазме: натощак, через 1 час от начала основных приемов пищи, если пациентка находится только на диетотерапии. При назначении инсулинотерапии – ежедневный самокнтроль гликемии: не менее 7 раз в сутки (перед и через 1 час после приемов пищи, на ночь), при плохом самочувствии, при необходимости (риск гипогликемии, титрация дозы пролонгированного инсулина) – в 3 и 6 ч. Цели гликемического контроля:

Глюкоза плазмы натощак/перед едой/на ночь/ночью < 5,1 ммоль/л

Глюкоза плазмы через 1 час после еды < 7,0 ммоль/л

Самоконтроль кетонурии 1 раз в 2 недели. Показания к инсулинотерапии: невозможность достижения целевых показателей гликемии (два и более нецелевых значений гликемии при соблюдении рекомендаций по диетотерапии) в течение 1–2 недель самоконтроля. Схема инсулинотерапии подбирается индивидуально.

Стартовые дозы инсулинов

При повышении гликемии выше целевого уровня через 1 час после начала приема пищи – инициация терапии ИУКД/ИКД). Стартовая доза ИУКД (ИКД): 1 ЕД на 10-12 г углеводов (1 ХЕ), вводится за 15-20/20-30 минут до приема пищи, сопровождавшегося постпрандиальной гипергликемией. Титрация дозы проводится каждые 3-4 дня с увеличением на 1-2 ЕД до достижения целевого значения постпрандиальной гликемии. С учетом инсулинорезистентности во второй половине беременности возможно введение ИУКД за 20-30 минут до еды, ИКД — за 40-60 минут до еды.

При повышении гликемии натощак выше целевого уровня — инициация терапии инсулином длительного/средней продолжительности действия. Стартовая доза базального инсулина 0,1 ЕД/кг массы тела (0,16 — 0,2 ЕД/кг при избыточной массе тела/ожирении до беременности), вводится 1 раз в сутки в 22.00-24.00. Титрация дозы проводится каждые 3 дня с увеличением на 1-2 ЕД до достижения целевого значения гликемии натощак. При дозе базального инсулина > 40 ЕД/сутки целесообразно рассмотреть двукратный режим введения (30% дозы утром и 70% на ночь, если продолжительность действия препарата менее 20 часов).

При выявлении манифестного СД – инициация базис-болюсной инсулинотерапии. Стартовая суточная доза инсулина 0,4 ЕД/кг массы тела (0,5 ЕД/кг при избыточной массе тела/ожирении), распределяется по 50% на базальный и болюсный инсулины. Базальный инсулин вводится 1 раз в сутки в 22.00-24.00 Болюсный инсулин распределяется на 3 введения за 15-20 минут (ИУКД) или 20-30 минут (ИКД) до основных приемов пищи в пропорциях: 40% перед завтраком и по 30% перед обедом и ужином. Титрация доз проводится под контролем гликемии каждые 3 дня по алгоритмам, представленным выше.

При выявлении УЗ-признаков диабетической фетопатии рекомендуется немедленная коррекция питания, дополнительный контроль гликемии через 2 часа от начала приема пищи (целевой уровень менее 6,7 ммоль/л) с целью выявления возможного смещения пиков гипергликемии при употреблении большого количества жира и белка и рассмотрение вопроса о назначении прандиального инсулина при выявлении гипергликемии.

Ведение родов при ГСД

Плановая госпитализация в стационар. Срок и метод родоразрешения – определяется акушерскими показаниями. ГСД не является показанием для операции кесарева сечения. Рекомендуется руководствоваться общепринятыми в акушерстве показаниями к абдоминальному родоразрешению (УДД 2; УУР В).

Тактика после родов при ГСД

После родов у всех пациенток с ГСД отменяются инсулинотерапия и диета. В течение первых 2 суток после родов обязательное измерение уровня глюкозы венозной плазмы натощак с целью выявления возможного нарушения углеводного обмена. Через 4–12 недель после родов всем женщинам с уровнем глюкозы венозной плазмы натощак < 7,0 ммоль/л проводится пгтт с 75 г глюкозы (исследование глюкозы плазмы натощак и через 2 ч после нагрузки) для реклассификации степени нарушения углеводного обмена. Диета, направленная на снижение массы при ее избытке (УУР А, УДД 1). Расширение физической активности (УУР А, УДД 1). Планирование последующих беременностей.

Необходимо информирование педиатров о необходимости контроля за состоянием углеводного обмена и профилактики СД 2 типа у ребенка, мать которого перенесла ГСД.

18. КОНТРАЦЕПЦИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Медицинские критерии приемлемости методов контрацепции

(ВОЗ, Пятое издание, 2015 г.)

Классификация категорий и использование шкал категорий на практике

Категория

Описание

Состояние/заболевание, при котором нет никаких противопоказаний к использованию данного метода контрацепции.

Состояние/заболевание, при котором ожидаемая польза от применяемого метода контрацепции в целом превосходит теоретические и доказанные риски

Состояние/заболевание, при котором теоретические и доказанные риски в целом превосходят ожидаемую пользу от применения данного метода контрацепции

Состояние/заболевание, при котором использование данного метода контрацепции абсолютно противопоказано

Категория

Клиническое обследование проведено в полном объеме

Провести клиническое обследование в полном объеме не представляется возможным

Использование метода допускается при любых обстоятельствах

(метод допускается использовать)

В большинстве случаев нет противопоказаний к использованию метода

Использовать метод, как правило, не рекомендуется, за исключением тех случаев, когда более подходящее средство контрацепции или его использование является неприемлемым для клиента

(использовать метод не рекомендуется)

Использование метода абсолютно противопоказано

Категория

Примечания

Нет никаких причин медицинского характера, заставляющих отказать в стерилизации

Операцию можно провести, но с осторожностью

Операцию выполняют в плановом порядке, но с более тщательной подготовкой, принятием определенных мер предосторожности и проведением консультаций

Операцию следует отложить

Операцию откладывают до тех пор, пока не будет уточнен диагноз, проведено лечение или пока состояние больного не изменится. На некоторое время можно предложить другой метод контрацепции

Необходимы особые условия

Операция возможна только при достаточном опыте хирурга и прочего персонала и хорошей оснащенности медицинского учреждения (в том числе наличии оборудования для общей анестезии). Следует определиться с наиболее подходящими для пациента методикой операции и методом обезболивания.

Если пациенту необходимы дополнительные консультации или операция откладывается по иным причинам, на некоторое время можно предложить другой метод контрацепции.

Допустимость применения методов контрацепции по категориям в зависимости от состояния пациентки

Категория больных

КОК

КГКП

КГКВК

КГИК

ППП

МПАД/ НЭСЭ

ЛНГ/ ЭГ

КОКЭ

ЛНГЭ

УА

Cu — ВМС

ЛНГ — ВМС

БМ

ХС

Гестационный СД в анамнезе

СД 1 типа БЕЗ сосудистых осложнений

СД 2 типа БЕЗ сосудистых осложнений

СД в сочетании с нейропатией/ретинопатией/нефропатией

СД продолжительно-стью более 20 лет либо наличие макрососудистых осложнений

Примечания: КОК – комбинированные оральные контрацептивы; КГКП – комбинированные гормональные контрацептивные пластыри; КГКВК – комбинированное гормональное контрацептивное вагинальное кольцо; КГИК – комбинированный гормональный инъекционный контрацептив; ППП – пероральные прогестагенные препараты; МПАД – медроксипрогестерона ацетата депо; НЭСЭ – норэтистерона энантат в инъекционной форме; ЛНГ/ЭТ – имплант, содержащий левоноргестрел или этоногестрел; КОКЭ – КОК для экстренной контрацепции; ЛНГЭ – левоноргестрел для экстренной контрацепции; УА – улипристала ацетат для экстренной контрацепции; нд – нет данных; Cu-ВМС – медь-содержащее внутриматочное средство; ЛНГ-ВМС — левоноргестрел-высвобождающая внутриматочная контрацептивная система; БМ – барьерные методы контрацепции (презервативы, спермициды, диафрагмы); ХС – хирургическая стерилизация.

Выбор метода контрацепции

Состояние здоровья женщины с СД

Метод контрацепции

Таблетированные препараты

Механические, местные

Больные СД 1 типа, достигшие целей гликемического контроля, без выраженных сосудистых осложнений

•Клайра (контрацептив с динамическим режимом дозирования и эстрадиолом, идентичным эндогенному);

•Зоэли (контрацептив с монофазным режимом дозирования, содержащий эстрадиол идентичный натуральному эндогенному эстрогену) (УУР В, УДД 2);

•КОК с эстрадиолом, низко — и микродозированные КОК (УУР В, УДД 2).

•Вагинальные гормональные контрацептивы – «НоваРинг»

•Внутриматочная контрацепция (безусые Cu — ВМС; ЛНГ – ВМС «Мирена») (УУР А, УДД 1)

Больные СД 2 типа, достигшие целей гликемического контроля, без выраженных сосудистых осложнений

•Клайра (контрацептив с динамическим режимом дозирования и эстрадиолом идентичным эндогенному) (УУР В, УДД 2);

•Зоэли (контрацептив с монофазным режимом дозирования, содержащий эстрадиол, идентичный натуральному эндогенному эстрогену) (УУР В, УДД 2);

•Джес Плюс (+кальция левомефолат 0,451 мг), Джес во флекс-картридже (УУР В, УДД 1);

•Ярина Плюс (+кальция левомефолат 0,451 мг);

•КОК с эстрадиолом, низко — и микродозированные КОК, чистые прогестагены, содержащие 15 – 30 мкг этинилэстрадиола) (УУР В, УДД 2).

Больные СД 2 типа с гипертриглицери-демией и нарушениями функции печени

•ЛНГ – ВМС –«Мирена»

Больные СД 1 типа и СД 2 типа, не достигшие целей гликемического контроля и/или с выраженными сосудистыми осложнениями

Не показаны КОК (УУР В, УДД 3) и чистые прогестагены (УУР В, УДД 2).

•Механические (безусые Cu-ВМС; ЛНГ – ВМС «Мирена») и химические (спринцевания, пасты)

Больные СД 1 типа, имеющие 2 и более детей и/или тяжелое течение основного заболевания

•ЛНГ – ВМС «Мирена»; Добровольная хирургическая стерилизация

Больным СД не рекомендуются следующие методы контрацепции:

чистые прогестагены у больных СД 1 типа (кроме ЛНГ-ВМС «Мирена»); влагалищная диафрагма; ритмический метод контрацепции.

Негормональные методы контрацепции у больных СД

Больные СД могут успешно и безопасно применять барьерные методы контрацепции (УУР В, УДД 1). Хирургическая стерилизация у больных СД представляет собой эффективный метод контрацепции, однако само оперативное вмешательство у больных СД даже в отсутствие сосудистых осложнений чревато более медленным заживлением операционной раны, а наличие таких осложнений повышает риск осложненного течения послеоперационного периода (в частности, инфекционных осложнений). В связи с этим, в случае решения использовать этот метод контрацепции рекомендуется назначение профилактических курсов антибиотиков (УДД 2, УУР С).

В период лактации рекомендуются следующие методы контрацепции:

прогестагены предпоследнего поколения (Дезогестрел – «Чарозетта») (УДД 2, УУР С); механические (безусые Cu-ВМС – не ранее, чем через 6 недель после родов; ЛНГ – ВМС «Мирена» – не ранее, чем через 6 недель после родов; химические (спринцевания, пасты).

19. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

19.1. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 1 ТИПА

Целевые показатели гликемического контроля в детском возрасте (Адапт. ISPAD 2018)

Глюкоза плазмы (ммоль/л)

Натощак / перед едой

Через 2 часа после еды

НbА1с 1 (%)

1 Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6%

2 Целевые уровни глюкозы крови и НbА1с должны быть Индивидуализированы для каждого пациента:

Примечание: Необходимыми условиями достижения целевого уровня гликемического контроля являются:

Регулярный контроль НbА1с; Использование непрерывного мониторирования глюкозы или регулярный самоконтроль гликемии 6-10 раз в сутки; Регулярная оценка и коррекция лечения.

Рекомендации по мониторингу контроля углеводного обмена (ISPAD, 2018)

Пациентам, находящимся на интенсифицированной инсулинотерапии или на терапии с помощью инсулиновой помпы, рекомендуется проводить исследование гликемии от 6 до 10 раз в сутки (УУР В, УДД 3). Количество исследований может повышаться при подборе дозы инсулина у пациентов с недостижением целевых уровней гликемического контроля, при стрессах, интеркуррентных заболеваниях и физических нагрузках. Исследование кетоновых тел в крови или моче должно проводиться при заболеваниях с повышением температуры и/или рвотой, при плохом самочувствии и уровне ГП выше 14 ммоль/л, особенно при помповой инсулинотерапии, полиурии, сонливости, болях в животе, одышке. Частота проведения анализов на HbA1c составляет минимум 1 раз в 3 мес (УУР А, УДД 3).

Рекомендации по питанию

Суточное количество ХЕ индивидуально, зависит от возраста и пола ребенка, с учетом индекса массы тела, образа жизни (ниже представлены средние значения):

4 – 6 лет 12 – 13 ХЕ 7 – 10 лет 15 – 16 ХЕ 11 – 14 лет 18 – 20 ХЕ (мальчики), 16 – 17 ХЕ (девочки) 15 – 18 лет 19 – 21 ХЕ (мальчики), 17 – 18 ХЕ (девочки)

У подростков с избыточной массой тела количество ХЕ должно быть ниже рекомендуемых по возрасту.

Потребность в инсулине в детском возрасте

Возрастной период

Средняя суточная потребность, ЕД/кг массы тела

Фаза частичной ремиссии

Особенности диабетического кетоацидоза у детей и подростков

Лечение следует проводить в центрах, имеющих опыт работы с ДКА у детей и подростков, и где могут регулярно проверять показатели жизненно важных функций, неврологический статус и лабораторные результаты. Если для этого имеются географические ограничения, до перевода в специализированный центр следует организовать телефонную связь с врачом, обладающим экспертными знаниями в области ДКА.

Возмещение жидкости следует начать до инсулиновой терапии. По необходимости расширяют объем для восстановления периферической циркуляции. Рассчитывают дальнейшую норму приема жидкости, включая обеспечение дневной потребности в жидкости, стремясь равномерно восполнить предполагаемый дефицит жидкости за 48 ч.

Норма приема жидкости обычно не должна превышать дневную норму при поддержании более чем в 1,5–2 раза. Суточная физиологическая потребность зависит от возраста ребенка и составляет:

в возрасте до 1 года – 120-140 мл/кг в возрасте 2 лет – 115-125 мл/кг в возрасте 5 лет – 90-100 мл/кг в возрасте 10 лет – 70-85 мл/кг в возрасте 14 лет – 50-60 мл/кг в возрасте 18 лет – 40-50 мл/кг.

Упрощенное количество вводимой при ДКА жидкости составляет: при весе ребенка менее 10 кг – 4 мл/кг/ч, при весе ребенка 11–20 кг – 40 мл/ч+2 мл/кг/ч, при весе ребенка более 20 кг – 60 мл/ч+1 мл/кг/ч. К рассчитанной физиологической потребности в зависимости от степени дегидратации добавляют 25-50 мл/кг/ сут. В первые 8 ч вводится примерно 50% рассчитанного объема, оставшиеся 50% – в течение остальных 16 ч.

Инсулинотерапию начинают с 0,05–0,1 ед/кг/ч в течение 1–2 ч после начала терапии возмещения жидкости, до разрешения ДКА, с последующей коррекций.

Во время первоначального восполнения объема уровень ГП резко снижается. После начала инсулинотерапии концентрация ГП обычно снижается со скоростью 2–5 ммоль/л в час в зависимости от времени и количества назначаемой глюкозы.

Для предотвращения чрезмерно быстрого снижения концентрации ГП и гипогликемии необходимо добавить 5% раствор глюкозы к в/в вводимым растворам, когда уровень ГП снизится примерно до 14–17 ммоль/л или раньше, если скорость снижения очень высока. Может возникнуть необходимость использования 10% раствора глюкозы при продолжающемся введении инсулина для коррекции метаболического ацидоза. Если уровень ГП снижается очень быстро (>5 ммоль/л в час) после первоначального восполнения жидкости, необходимо рассмотреть вопрос о дополнительном назначении глюкозы даже до того, как уровень ГП снизится до 17 ммоль/л.

Калий. Если у пациента наблюдается гипокалиемия, необходимо задержать возмещающую терапию калия до тех пор, пока не появится диурез. В противном случае, начинают с концентрации калия 40 ммоль/л для пациентов, получающих жидкость в объеме более 10 мл/кг/ч.

Введение бикарбоната не рекомендуется, за исключением лечения гиперкалиемии, угрожающей жизни.

Отек головного мозга – грозное осложнение ДКА. Распространенность составляет 0,5–0,9%, показатель смертности – 21–24%. Редко проявляется позже подросткового возраста. Возможные ФР развития отека мозга при диагностике или при терапии ДКА:

выраженная гиперкапния при первичном осмотре после определения степени ацидоза; повышенный уровень мочевины при первичном обследовании; тяжелый ацидоз при первичном обследовании; терапия бикарбонатом для коррекции ацидоза; быстрое снижение эффективной осмолярности плазмы; затухающее повышение измеренного уровня натрия плазмы или раннее снижение натрия, скорректированного глюкозой, в ходе терапии; большие объемы жидкости, назначаемые в первые 4 ч; инсулинотерапия в течение первого часа инфузионной терапии.

Признаки и симптомы отека головного мозга

Головные боли и замедление частоты сердечных сокращений. Изменения неврологического статуса (беспокойство, раздражительность, повышенная сонливость, недержание мочи). Специфические неврологические признаки (например, парезы черепно-мозговых нервов). Повышение АД. Снижение насыщения O2.

Лечение отека головного мозга начинают, как только возникнут подозрения на его развитие.

Уменьшают скорость введения жидкостей на треть. Вводят маннитол в дозе 0,5–1,0 г/кг в/в в течение 10–15 мин и повторяют назначение, если нет ответной реакции в период от 30 мин до 2 ч. Гипертонический солевой раствор (3%) в дозе 2,5–5,0 мл/кг в течение 10–15 мин может быть альтернативой маннитолу, если нет первичной ответной реакции на маннитол. Гиперосмолярные агенты должны быть доступны у постели больного. Необходимо приподнять изголовье кровати до 30°. Интубация может быть необходима для пациентов с угрозой дыхательной недостаточности. После начала терапии отека головного мозга провести компьютерную томографию для исключения состояний, требующие срочной нейрохирургической операции (внутричерепное кровотечение, цереброваскулярный тромбоз и пр.).

Особенности осложнений СД 1 типа у детей и подростков

Скрининг на диабетические осложнения

Ретинопатия – проводится ежегодно, начиная с возраста 11 лет при длительности заболевания более 2 лет (УУР А, УДД 2).

Нефропатия – проводится ежегодно, начиная с возраста 11 лет при длительности заболевания более 2 лет (УУР В, УДД 2).

Нейропатия – проводится ежегодно, начиная с возраста 11 лет при длительности заболевания более 2 лет (УУР В, УДД 3).

Макроангиопатия – липидный профиль при диагностике СД, затем каждые 2 года с возраста 11 лет (УУР В, УДД 3), АД – ежегодно (УУР В, УДД 2).

При появлении микроальбуминурии – исключить заболевания/состояния, которые могут быть причиной появления белка в моче:

декомпенсация СД с кетозом, фебрильная температура, инфекция мочевыводящих путей, интенсивная физическая нагрузка, высокобелковая диета (> 1,5 г/кг массы тела), повышенная подвижность почек, ортостатическая протеинурия (отмечается у подростков в период интенсивного роста; исключается путем определения протеинурии в моче, собранной отдельно в дневные и ночные часы, причем в ночное время – строго в положении лежа).

Ограниченная подвижность суставов (ОПС), или хайропатия

ОПС – двусторонние безболезненные контрактуры суставов, в первую очередь кистей рук, при прогрессировании – лучезапястных, локтевых суставов, шейного отдела позвоночника и др. В основе развития ОПС лежит избыточное гликирование коллагена. Развивается при длительности СД > 3 лет, в основном в препубертатном и пубертатном возрасте. Наблюдается у длительно декомпенсированных больных, часто – в сочетании с другими осложнениями СД, в том числе с задержкой физического развития и катарактой. Диагностика: визуальная – путем складывания кистей рук ладонной поверхностью внутрь. Методы терапии отсутствуют.

19.2. НЕИММУННЫЕ ФОРМЫ СД

Неиммунные формы СД («СД не 1 типа») могут составлять до 10 % всех случаев СД у детей и подростков:

СД 2 типа; МОDY (СД «зрелого типа» у молодых); неонатальный СД; СД, ассоциированный с генетическими синдромами (DIDMOAD, синдром Альстрема, синдром Прадера-Вилли и др).

Возможность других типов СД следует рассмотреть у ребенка, не имеющего аутоантител, ассоциированных с СД 1 типа в следующих случаях (УУР В, УДД 2):

аутосомно-доминантный семейный анамнез диабета (MODY) возраст менее 12 месяцев и особенно в первые 6 месяцев жизни (неонатальный СД) гипергликемия натощак 6,1-8,5 ммоль, особенно при отсутствии симптомов СД длительный медовый месяц более 1 года или необычно низкая потребность в инсулине (≤0.5 ЕД/кг/сутки) при длительности СД более 1 года ассоциированные заболевания, такие как глухота, оптическая атрофия, или другие синдромальные особенности (митохондриальная болезнь) в анамнезе применение препаратов с известной токсичностью для β-клеток или вызывающие инсулинорезистентность причины (например, иммуносупрессивные препараты такие как акролимус, циклоспорин; глюокортикоиды или некоторые антидепрессанты).

Алгоритм дифференциальной диагностики СД у детей и подростков

СД 2 типа

•Может развиваться не только у молодых лиц, но и у пациентов пубертатного и препубертатного возраста.

•В 90 % случаев развивается на фоне ожирения.

•Возможно быстрое развитие и прогрессирование сосудистых осложнений при развитии СД 2 типа в детском возрасте.

Особенности манифестации СД 2 типа у детей и подростков

У большинства больных начало бессимптомное или малосимптомное. У 5–25 % подростков, которые впоследствии классифицируются как СД 2 типа, в начале заболевания имеется выраженный дефицит инсулина из-за глюко — и липотоксичности. У части больных СД 2 типа могут иметься аутоантитела, характерные для СД 1 типа. У 30–40 % подростков СД 2 типа манифестирует с кетозом, в отдельных случаях – с гиперосмолярным гипергликемическим состоянием.

Диагностические критерии гипергликемического гиперосмолярного состояния:

глюкоза плазмы ≥ 33 ммоль/л; осмолярность плазмы ≥ 330 мосм/л; умеренный ацидоз – бикарбонаты ≥ 15 ммоль/л; незначительная кетонурия ≤ 1,5 ммоль/л.

Все случаи СД у детей и подростков с ожирением, в том числе и при острой манифестации, требуют исключения СД 2 типа.

СД 2 типа вероятен при наличии следующих признаков:

ожирение; возраст ребенка старше 10 лет; случаи СД 2 типа в семейном анамнезе; аcantosis nigricans; расовая или этническая группа высокого риска; отсутствие панкреатических аутоантител; нормальный или высокий уровень С-пептида; инсулинорезистентность.

Определение инсулинорезистентности проводится с учетом концентрации иммунореактивного инсулина (ИРИ) и уровня глюкозы плазмы (ГП) натощак и в ходе ПГТТ:

(ИРИ баз. · ГП баз.) / 22,5

ГП баз. / ИРИ баз.

Индекс Matsuda (по результатам ПГТТ):

10 000 / (ИРИ баз. · ГП баз. · ИРИ ср. · ГП ср.) -½

Скрининг детей на СД 2 типа

Частота

Каждые 2 года, начиная с 10-летнего возраста

Группы риска, в которых проводится скрининг

–Избыточная масса тела (ИМТ ≥ 85 перцентили)

–Наличие СД 2 типа у родственников 1-й и 2-й степени родства

–Принадлежность к этнической группе с высокой распространенностью СД 2 типа

Метод

Определение глюкозы плазмы натощак, при необходимости – ПГТТ

Особенности течения СД 2 типа у детей и подростков

Может возникать временная потребность в инсулине на фоне стрессов и интеркуррентных заболеваний. Рано возникает инсулинозависимость. Характерны ранние микро — и макрососудистые осложнения, в том числе уже при манифестации заболевания.

Лечение СД 2 типа у детей и подростков

Цели гликемического контроля

Не отличаются от таковых при СД 1 типа (см. раздел 19.1)

Методы

– Гипокалорийная диета, физические нагрузки

– Метформин (не более 2000 мг в сутки)

Мониторинг углеводного обмена

Самоконтроль гликемии должен включать определение уровня ГП как натощак, так и постпрандиально, а частота определения зависит от вида сахароснижающей терапии и степени достижения целевого уровня гликемического контроля: на интенсифицированной инсулинотерапии: от 6 до 10 раз в сутки; на пероральной сахароснижающей терапии и/или базальном инсулине: не менее 1 раза в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю; количество исследований может повышаться у пациентов с недостижением целевых уровней гликемического контроля, при стрессах, интеркуррентных заболеваниях и физических нагрузках. Уровень HbA1c определяется минимум 1 раз в 3 мес.

Тестирование на сопутствующие заболевания и осложнения

Микро — и макроальбуминурия, консультация окулиста, установление неалкогольной жировой дистрофии печени – при установлении диагноза и впоследствии ежегодно. Контроль АД – при установлении диагноза АГ и при каждом последующем визите. Дислипидемия исследуется при установлении диагноза, скрининг проводится после стабилизации метаболических показателей. Анализ течения пубертата, менструальных нарушений и наличия обструктивного апноэ во сне – при установлении пубертата и регулярно впоследствии.

Моногенные формы СД

СД зрелого типа у молодых (Maturity-Onset Diabetes of the Young, MODY)

дисфункция β-клеток; начало в молодом возрасте (до 25 лет); аутосомно-доминантное наследование; мягкое течение, не требующее инсулинотерапии или с небольшой потребностью в инсулине, в большинстве случаев высокая чувствительность к препаратам СМ; наличие как минимум 14 подтипов MODY, различающихся клинически и генетически; отсутствие инсулинорезистентности.

MODY должен быть заподозрен:

– у не страдающих ожирением пациентов;

– при развитии СД до 25 лет;

– при наличии СД в родословной данной семьи в двух или трех поколениях.

MODY представляет собой моногенную форму СД или нарушения углеводного обмена, которая характеризуется ранним началом, аутосомно-доминантным способом наследования, мягким, в большинстве случаем, течением, и, как правило, первичным дефектом функции β-клеток поджелудочной железы. К настоящему времени идентифицировано более 14 генов MODY, которые не описывают все случаи, клинически похожие на MODY. Таким образом, существуют еще неизвестные гены, приводящие к развитию MODY, и их еще предстоит идентифицировать. Мутации в генах GCK (MODY2), HNF1A (MODY3), HNF4A (MODY1) являются наиболее частыми причинами MODY.

Жалобы при GCK-MODY обычно отсутствуют, диагностика случайная, заболевание проявляется как умеренная гипергликемия натощак (от 6,1 до 8,0 ммоль/л, HbA1c в диапазоне от 5,8 до 7,6%, которые могут выявляться с рождения, в дальнейшем отмечается небольшое прогрессирование заболевания. Выраженная гипергликемия и микрососудистые осложнения встречаются крайне редко. Терапия в основном заключается в соблюдении диеты с ограничением легкоусвояемых углеводов, а также достаточных физических нагрузках. Осложнения СД развиваются крайне редко, поэтому медикаментозная терапия назначается в 6-12% случаев, как правило, в пожилом возрасте в связи с невозможностью соблюдать активный образ жизни. Терапия необходима во время беременности в связи с возможным развитием диабетической фетопатии у плода.

Пациенты с мутацией HNF-1α (MODY3) обычно имеют нормогликемию до подросткового возраста. Характерно развитие глюкозурии еще до нарушения углеводного обмена, что связано со снижением реабсорбции глюкозы в почках. В дальнейшем появляется постпрандиальная гипергликемия. При проведении ПГТТ уровень глюкозы плазмы через 2 часа может быть 12,0 ммоль/л и выше, даже если уровень глюкозы плазмы натощак был в пределах нормы. Описаны единичные случаи развития кетоацидоза во взрослом возрасте. Риски микрососудистых и макрососудистых осложнений сходны с таковыми при СД 1 и 2 типов. Для лечения в первую очередь используются препараты сульфонилмочевины (ПСМ), что обусловлено их высокой чувствительностью к данной терапии. Причем пациенты могут безопасно переходить с инсулинотерапии на ПСМ. Через 25-35 лет от манифестации заболевания большинство пациентов вынуждено переходить на инсулинотерапию в связи с прогрессирующей недостаточностью бета-клеток.

Дифференциальный диагноз между СД 1 и 2 типа, моногенным СД и другими формами СД имеет принципиальное значение для выбора соответствующего патогенетического метода терапии, особенностей обучения, прогноза течения заболевания. Диагностические инструменты, которые могут помочь в подтверждении типа СД, если диагноз неясен, включают в себя:

Ассоциированные с СД 1 типа аутоантитела: антитела к глютаматдекарбоксилазе (GADА); к тирозинфосфатазе (IA2); инсулиновые аутоантитела (IAA); и специфические для бета-клеток аутоантитела к транспортеру 8 цинка (ZnT8А). Наличие одного из этих антител подтверждает диагноз СД 1 типа (УУР А, УДД 1).

Молекулярно-генетическое исследование может помочь в верификации диагноза и выборе метода терапии у детей, подозрительных на наличие моногенного СД (УУР В, УДД 2).

Неонатальный СД (НСД)

СД, диагностируемый в первые 6 мес. жизни. Характеризуется выраженной клинической и генетической гетерогенностью.

Транзиторный: потребность в инсулине исчезает спустя несколько месяцев от манифестации, рецидивы возникают в дальнейшем в 50 % случаев. Перманентный: перерыва в потребности в инсулинотерапии не наблюдается. НСД может быть компонентом ряда генетических синдромов (IPEX-синдром, синдром Уолкотт–Роллисона, НСД в сочетании с аплазией или гипоплазией поджелудочной железы, некоторые подтипы MODY и др.).

При НСД обнаруживается множество мутаций генов, наибольшее практическое значение из которых имеет мутация в генах KCNI11 и АВСС8, кодирующих Kir 6.2 и SUR1-субъединицы АТФ-зависимых калиевых каналов, поскольку до 90 % пациентов с этими мутациями могут быть успешно переведены с инсулина на ПСМ, независимо от длительности СД.

НСД вероятен в следующих случаях:

СД у новорожденных или в возрасте до 6 мес; семейная форма СД с поражением одного из родителей; умеренное повышение глюкозы плазмы натощак (5,5–8,5 ммоль/л), особенно при семейной форме СД; низкая потребность в инсулине вне ремиссии, возможность обходиться без инсулина либо выраженная инсулинорезистентность; наличие экстрапанкреатических заболеваний (тугоухость, атрофия диска зрительного нерва, пигментная дегенерация сетчатки, заболевания печени, почек, атаксия и т. д.).

Наиболее часто встречающиеся генетические синдромы, связанные с СД

Синдром

Тип наследования

Ген

Возраст манифестации СД

Инсулинозависимость

Уровень инсулина

Другие клинические проявления

Атрофия диска зрительного нерва, тугоухость, несахарный диабет, поражение мочевыделительной системы и ЦНС

Да. В начале заболев. – чувств. к тиамину

Мегалобластическая анемия, сенсорная глухота

Поликистоз почек, аномалии внутренних половых органов, ранняя недиабетическая протеинурия

АДН Инсулин. рецептора

Измененные черты лица, большие гениталии, низкий вес и рост, Acantosis nigricans, редко выживают до 6 мес.

АДН Инсулин. рецептора

Выраженная задержка роста, ненормальное расположение зубов, Acanthosis nigricans, СПЯ

Инсулинорезистентность, тип А

АДН Инсулин. рецептора

Инсулинорезистентность без избытка массы тела,

Acanthosis nigricans, СПЯ

Генерализованная – BSCL2, AGPAT2 (АРН), парциальная – LMNA, PPARG и др. (АДН)

Да. На ранних стадиях может быть эффективен метформин

Потеря ПЖК, акромегалоидные черты, пупочная грыжа, acanthosis nigricans, гирсутизм, гепатомегалия, дислипидемия, панкреатиты, нарушения менструального цикла и поликистозные яичники

От высокого до очень высокого

Ожирение, светобоязнь, дистрофия сетчатки – до 1 года, тугоухость, может быть острая кардиомиопатия

Примечания: АРН – аутосомно-рецессивное наследование; АДН – аутосомно-доминантное наследование; ЦНС – центральная нервная система; СПЯ – синдром поликистоза яичников; ПЖК – подкожно-жировая клетчатка.

Благодаря успехам молекулярной генетики были идентифицированы гены, связанные со многими клиническими подгруппами СД. Это объясняет клиническую гетерогенность течения заболевания, сроков диагностики, например, неонатальный СД и MODY. В настоящее время для диагностики моногенных форм СД используются молекулярно-генетические исследования, что дает возможность точно верифицировать заболевание и лечение детей с СД. В связи с высокой стоимостью таких исследований их следует применять для диагностики больных, клиника которых дает основание подозревать моногенную форму СД.

19.3. МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ СЕМЕЙ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

СД относится к заболеваниям с наследственной предрасположенностью. По наследству передается предрасположенность к тому же типу СД, что и у пробанда. Здоровые родственники должны быть информированы о риске развития заболевания у них.

Эмпирический риск развития СД 1 типа для родственников больных СД 1 типа

Родственная связь по отношению к пробанду с СД

Риск

Потомки отцов с СД

Потомки матерей с СД

Потомки двух больных СД родителей

Ступенчатый комплексный анализ молекулярно-генетических, иммунологических и гормонально-мета — болических маркеров СД 1 типа позволяет оценить риск заболевания с вероятностью более 90 %.

19.4. ПЕРЕХОД ПАЦИЕНТА С СД ИЗ ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ВО ВЗРОСЛУЮ МЕДИЦИНСКУЮ СЛУЖБУ

Подростковый период – переходная фаза развития между детством и взрослой жизнью, которая включает биологические и психосоциальные изменения, свойственные пубертату. В подростковом возрасте начинается период формирования независимого взрослого, и это может приводить как к успеху, так и к неудачам и ошибкам. Должен быть рассмотрен запланированный, целенаправленный переход подростка или молодого человека с хроническим заболеванием из медицинской системы, ориентированной на лечение детей (и семей), в медицинскую систему здравоохранения, ориентированную на помощь взрослым (УУР С, УДД 3). Обеспечение плавного перехода от педиатрической медицинской помощи к медицинской помощи взрослым должно происходить в наиболее подходящее время (УУР С, УДД 5). Официально переход из педиатрической и подростковой медицинской службы в Российской Федерации происходит в 18 лет.

Необходимо обеспечить помощь родителям с учетом изменений их роли от полной ответственности за ребенка до постепенного перехода к самостоятельному ведению заболевания самим молодым человеком.

Есть потенциальная опасность, что при переходе во взрослую сеть молодые люди могут быть потеряны для наблюдения и прекратят регулярно посещать специализированные службы. Это с большой вероятностью приводит к плохой приверженности терапии и повышению риска острых и хронических осложнений СД, включая увеличение смертности.

Для успешного перехода в систему здравоохранения взрослых необходимо рассмотреть следующие шаги:

Выявление взрослой службы (конкретное лечебное учреждение и врач-эндокринолог), которая сможет обеспечить потребности молодого взрослого с СД. Должен быть налажен контакт между педиатрической и взрослой медицинскими службами, который может помочь переходу молодого человека во взрослую службу, заранее, до достижения 18 лет. В частности, необходимо разработать четкий, документированный план для перехода, подготовлен медицинский эпикриз подростка, включая показатели контроля, результаты скрининга на осложнения и информацию по каким — либо сопутствующим заболеваниям, которые могут повлиять на дальнейшее ведение пациента. Надо добиться того, чтобы не было существенного промежутка в предоставлении медицинской помощи, когда пациент оставляет педиатрическую медицинскую службу и попадает во взрослую систему, таким образом, чтобы подросток не был потерян для дальнейшего динамического наблюдения. Взрослая медицинская служба должна быть построена таким образом, чтобы обеспечивать длительное динамическое наблюдение и оценку показателей конечных исходов у лиц с развитием СД в детском и подростковом возрасте, так как у них чаще наблюдается неудовлетворительный гликемический контроль и чаще развиваются осложнения. Современные технологии (помповая инсулинотерапия, непрерывное мониторирование глюкозы), а также дистанционное консультирование могут улучшить приверженность молодых людей к лечению (УУР В, УДД 2). Необходимо дать советы по трудовой карьере в областях, которые могут подходить и не подходить для людей с СД (УУР С, УДД 5). Благоприятное медицинское заключение от врачей может убедить работодателей в том, что наличие болезни не должно быть проблемой при устройстве на работу. Обеспечение специфической информацией (контрацепция и беременность, вождение автомобиля, вред от употребления алкоголя, наркотических препаратов, курения) приобретают все большее значение по мере того, как растет независимость подростка от семьи, особенно когда ему приходится жить далеко от дома в связи с работой, обучением в колледже или университете (УУР С, УДД 5).

Успешный переход от педиатрической к взрослой службе может иметь такое же большое значение для качества жизни молодых людей, как и специфическое лечение СД.

20. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ

Единого определения понятия «пожилой возраст» не существует.

Применительно к медицинским рекомендациям в развитых странах наиболее часто определение «пожилой возраст» относится к лицам старше 65 лет.

Диагностика

•Диагностические критерии СД в пожилом возрасте не отличаются от таковых для всей популяции в целом (см. раздел 2) * .

* У части пожилых больных показатели HbA1c могут быть неточными из-за сопутствующих заболеваний, влияющих на продолжительность жизни эритроцитов.

Особенности СД 2 типа у лиц пожилого возраста

•Часто бессимптомное течение (отсутствие специфических жалоб на полиурию, жажду, сухость во рту)

•Нередко наличие микро — и макроангиопатий уже на момент выявления СД

•Множественная коморбидная патология

•Отсутствие гипергликемии натощак у ряда больных

•Частое преобладание изолированной постпрандиальной гипергликемии

•Повышение почечного порога для глюкозы с возрастом

•Часто социальная изоляция и недостаточная материальная обеспеченность

•Нарушение когнитивных функций (снижение памяти, обучаемости и др.)

Цели лечения пожилых больных СД 2 типа зависят от:

ожидаемой продолжительности жизни больного; коморбидной патологии, прежде всего состояния сердечно-сосудистой системы; риска гипогликемических состояний; сохранности когнитивных функций (в том числе способности выполнять контрольные и лечебные мероприятия; категории функциональной активности

Функциональные категории пожилых больных СД

Пациенты пожилого и старческого возраста могут значительно отличаться друг от друга по уровню функциональной активности, характеризующей наличие и степень зависимости от посторонней помощи.

Категория пациентов: функционально независимые

Пациенты, которые не нуждаются в помощи при выполнении мероприятий повседневной активности, или нуждаются в ней в минимальном объеме (например, при необходимости добраться до мест, расположенных вне привычной дистанции).

Категория пациентов: функционально зависимые

Пожилые люди, регулярно нуждающиеся в посторонней помощи в ежедневной активности по причине ухудшения их функционального статуса. Для них характерна более низкая ожидаемая продолжительность жизни и более высокий риск госпитализаций.

Отдельного рассмотрения требуют две подгруппы пациентов — с синдромом старческой астении и с деменцией.

Старческая астения — ассоциированный с возрастом синдром, основными клиническими проявлениями которого являются повышенная утомляемость, непреднамеренная потеря веса, снижение мобильности и мышечной силы. В основе развития старческой астении лежит саркопения — возраст-ассоциированная мышечная атрофия.

Деменция. Пациенты с деменцией имеют тяжелые нарушения когнитивных функций – памяти, мышления, внимания, ориентации во времени и в пространстве и т. д., что приводит к постепенной потери способности к самообслуживанию и зачастую сопровождается развитием поведенческих и психических нарушений. При этом в физическом отношении пациенты с деменцией могут оставаться длительное время достаточно сохранными.

Категория пациентов: завершающий этап жизни

Ожидаемая продолжительность жизни менее 6 мес.

Индивидуальные целевые показатели углеводного обмена при СД в пожилом возрасте

Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии при СД в пожилом возрасте по HbA1c 1 (УУР А, УДД 2)

Категории пациентов

Клинические

Характеристики/ риски

Пожилой возраст

Функционально независимые

Функционально зависимые

Без старческой астении и/или деменции

Старческая астения и/или деменция

Завершающий этап жизни

Нет атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний 2 и/или риска тяжелой гипогликемии 3

Избегать гипогликемий и симптомов гипергликемии

Есть атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания и/или риск тяжелой гипогликемии

При низкой ожидаемой продолжительности жизни (< 5 лет) цели лечения могут быть менее строгими

1 Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6%.

2 ИБС (инфаркт миокарда в анамнезе, шунтирование/стентирование коронарных артерий, стенокардия); нарушение мозгового кровообращения в анамнезе; заболевания артерий нижних конечностей (с симптоматикой).

3 Основными критериями риска тяжелой гипогликемии являются: тяжелая гипогликемия в анамнезе, бессимптомная гипогликемия, большая продолжительность СД, ХБП С3-5, деменция.

Примечание: Следует учесть, что даже в пожилом возрасте ожидаемая продолжительность жизни может быть достаточно высокой и в этих случаях не следует допускать завышения индивидуальных целей лечения.

ЛЕЧЕНИЕ

Особенности питания

•Диетические ограничения, в том числе для снижения массы тела, следует использовать с осторожностью и лишь в том случае, если они приводят к клинически значимому улучшению углеводного или липидного обмена, уровня АД или других важных показателей состояния здоровья. Следует помнить о потенциально неблагоприятном влиянии гипокалорийного питания на костную ткань, поступление витаминов, развитие саркопении

•Нет необходимости рекомендовать строго определенное количество углеводов пожилым больным с нормальной массой тела, не получающим инсулинотерапию. При использовании инсулина короткого (ультракороткого) действия возможна практически ориентированная оценка количества углеводов в пище.

Особенности физической активности

•Регулярный физические нагрузки очень желательны, но они должны быть строго индивидуализированы в соответствии с общим физическим состоянием больного, наличием и тяжестью осложнений и сопутствующих заболеваний.

•Рекомендуются прогулки по 30–60 мин ежедневно или через день.

Медикаментозная терапия

У лиц пожилого возраста предпочтение следует отдавать использованию сахароснижающих препаратов с низким риском гипогликемий.

•В целом, алгоритм сахароснижающей терапии такой же, как при СД 2 типа (см. разделы 6.1.3-6.1.6).

•Требования к сахароснижающим препаратам у пожилых больных СД 2 типа:

минимальный риск гипогликемии (УУР А, УДД 2);

отсутствие нефро-, гепато — и кардиотоксичности;

отсутствие взаимодействия с другими препаратами;

•Метформин не имеет ограничений по возрасту (при условии его применения с учетом противопоказаний) и рекомендуется в качестве стартового препарата (УУР А, УДД 2). В случае неэффективности монотерапии следует рассмотреть присоединение к метформину других сахароснижающих препаратов.

•Предпочтение имеют препараты из группы иДПП-4 как обладающие наиболее благоприятным профилем безопасности, в том числе в отношении развития гипогликемии и возможности применения при любой стадии ХБП.

•Препараты сульфонилмочевины (ПСМ) пожилым больным следует назначать с осторожностью из-за увеличивающегося риска гипогликемий по мере старения:

прием ПСМ начинают с доз, вполовину меньших, чем в более молодом возрасте;

у лиц с нерегулярным режимом питания прием ПСМ длительного действия нежелателен; в отдельных случаях более предпочтительны короткодействующие препараты.

глибенкламид не рекомендован лицам старше 60 лет (рекомендация ВОЗ, 2012).

•иНГЛТ-2 показали значимые преимущества у лиц с АССЗ и ХСН, однако у пожилых пациентов применяются с осторожностью (имеют инструкционные ограничения по возрасту). Следует учитывать риск развития гиповолемии и ортостатической гипотензии.

•арГПП-1 (лираглутид, дулаглутид, семаглутид показали значимые преимущества у пациентов c АССЗ), однако у части больных снижение массы тела может быть нежелательно.

•ТЗД не показаны (УУР А, УДД 2). Могут способствовать задержке жидкости и ухудшать течение часто встречающейся у пожилых ХСН.

•Акарбоза обладает весьма скромным сахароснижающим эффектом и ассоциирована с низкой приверженностью к лечению из-за гастроинтестинальных побочных эффектов.

•Инсулинотерапия в целом не отличается от схем, предложенных для больных СД 2 типа (см. раздел 6.1.7):

начинать инсулинотерапию следует с наиболее простых режимов: с базальных инсулинов (НПХ, гларгин, детемир, деглудек) или комбинированных препаратов (готовых смесей инсулинов/аналогов инсулина и готовой комбинации аналогов инсулина).

интенсифицированная инсулинотерапия возможна только при сохранении когнитивных функций пожилого пациента, после обучения основным правилам инсулинотерапии и самоконтроля уровня гликемии.

у пациентов с СД 2 типа, ранее длительно получавших интенсифицированную инсулинотерапию, в случае появления когнитивных нарушений следует рассмотреть более простой режим (например, перевод на готовые смеси инсулина).

Следует учитывать, что достаточно часто у пожилых пациентов сахароснижающая терапия может быть избыточной, что увеличивает риск гипогликемий. В этом случае может быть проведен депрескрайбинг (деинтенсификация, упрощение) лечения, особенно у пациентов с достигнутым в рамках индивидуальной цели HbA1c. Депрескрайбинг может быть осуществлен посредством уменьшения дозы, переводом на препарат с низким риском гипогликемий, отмены медикаментозной терапии.

21. СИНДРОМ ГИПОГОНАДИЗМА У МУЖЧИН С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Гипогонадизм у мужчин – это клинический и биохимический синдром, связанный с низким уровнем тестостерона, а также нечувствительностью рецепторного аппарата к андрогенам. Установлено, что уровни тестостерона у пациентов с СД 2 типа ниже таковых у здоровых мужчин в среднем на 2,5 нмоль/л, а распространенность гипогонадизма при СД выше, чем в общей популяции, и при СД 2 типа может превышать 50%. Гипогонадизм диагностируется при наличии клинических симптомов (основными являются снижение либидо и эректильная дисфункция), подтвержденных результатами лабораторного исследования уровня тестостерона (УУР В, УДД 3). Забор крови для определения уровня тестостерона показано производить натощак, между 7 и 11 часами утра. Пороговым значением, позволяющим разграничить нормальное состояние и потенциальный дефицит тестостерона, следует считать 12,1 нмоль/л для общего тестостерона крови. При уровне общего тестостерона от 8 до 12 нмоль/л целесообразно определить уровень глобулина, связывающего половые стероиды, с дальнейшим расчетом уровня свободного тестостерона, нижняя граница нормы которого составляет 243 пмоль/л (УУР А, УДД 2). При уровне гликированного гемоглобина более 8% следует сначала достичь улучшения углеводного обмена, а далее провести повторную диагностику гипогонадизма (за исключением случаев гипергонадотропного гипогонадизма) (УУР С, УДД 5). Рекомендуется определять уровни тестостерона у всех мужчин с ожирением и СД 2 типа (УУР В, УДД 2).

Необходимым и достаточным показанием к лечению является наличие гипогонадизма. Целью лечения является облегчение его симптомов путем восстановления уровней тестостерона до нормальных физиологических значений. В случаях обратимого гипогонадизма, например, у молодых людей с недостижением целевых уровней гликемического контроля, терапия тестостероном не показана, так как физиологическое восстановление уровня тестостерона возможно при лечении основного заболевания. Однако при невозможности добиться целевых показателей терапии основного заболевания возможно назначение препаратов тестостерона короткого действия (УУР С, УДД 5). В случаях необратимого гипогонадизма, когда нет необходимости в сохранении репродуктивной функции, рекомендуется тестостерон-заместительная терапия (УУР А, УДД 1). На начальном этапе лечения следует отдать предпочтение препаратам короткого действия, особенно у пациентов с ФР (УУР В, УДД 3). Мужчинам, имеющим в анамнезе рак грудной и/или предстательной железы, терапия препаратами тестостерона противопоказана УУР А, УДД 2). Развитие гипергемоглобинемии с уровнем гемоглобина >180 г/л и/или гематокрита >54% на фоне лечения тестостероном требует уменьшения используемой дозы препаратов вплоть до отмены или изменение режима терапии (УУР С, УДД 5).

Терапия препаратами тестостерона у мужчин с гипогонадизмом может повышать чувствительность к инсулину. Влияние тестостерон-заместительной терапии на углеводный обмен становится очевидным спустя 3-12 месяцев (УУР А, УДД 2). Установлен благоприятный эффект препаратов тестостерона в отношении либидо, эрекции и эякуляции, а также в улучшении ответа на терапию ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа, часто используемыми при лечении эректильной дисфункции на фоне СД (УУР А, УДД 2).

Пациентам, получающим препараты тестостерона, показано периодическое гематологическое обследование (до назначения лечения, затем через 3, 6 и 12 месяцев терапии, далее ежегодно). Состояние предстательной железы должно оцениваться путем пальцевого или ультразвукового исследования и по показателю простатспецифического антигена (у мужчин старше 35 лет) до назначения лечения, далее спустя 3, 6 и 12 мес., а в последующем – ежегодно (УУР А, УДД 2).

22. ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

СД определяет высокий хирургический и анестезиологический риск, НО НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ К ОПЕРАЦИЯМ

В периоперационном периоде повышен риск следующих осложнений:

Осложнение

Причины и провоцирующие факторы

Метаболическая декомпенсация с развитием ДКА

Усиление инсулинорезистентности и инсулиновой недостаточности с контринсулярной реакцией и симпатикотонией вследствие периоперационного и анестезиологического стресса

Раневые и системные инфекции

Снижение иммунитета при гипергликемии

Высокая частота ИБС, периоперационный стресс и симпатикотония

Застойная сердечная недостаточность

Кардиомиопатия, перегрузка жидкостью

Гипергликемия, иммобилизация, ожирение, старческий возраст, тяжелые инфекции, синдром диабетической стопы

Диабетическая автономная нейропатия

Дегидратация, гипоперфузия почек/гиповолемия

Атония желудка и кишечника, аспирация, тошнота и рвота

Диабетическая автономная нейропатия

Атония мочевого пузыря

Диабетическая автономная нейропатия

Длительные операции в положении лицом вниз/на животе; применение антикоагулянтов

Недостаточный периоперационный контроль гликемии, неадекватная сахароснижающая терапия

Обследование больного СД для снижения периоперационного риска:

Гликемия, кетонурия, HbA1c перед плановыми операциями Степень гидратации (АД, диурез), КЩС (как минимум, рН и бикарбонат), К + , Na + Сердечно-сосудистая система (перед средними и большими операциями):

ЭКГ, АД; перед плановыми операциями при высоком риске ИБС – обследование по стандартному алгоритму (см. раздел 10.1); Подробный анамнез и ортостатические пробы для диагностики диабетической кардиоваскулярной автономной нейропатии.

Почки и мочевыводящие пути: креатинин, протеинурия, СКФ, сбор анамнеза для диагностики автномной нейропатии мочевого пузыря. Желудочно-кишечный тракт: сбор анамнеза для диагностики диабетической автономной нейропатии (гастропарез, энтеропатия). Офтальмоскопия с расширением зрачка. Коагулограмма.

Выбор метода анестезии: при диабетической автономной нейропатии высокая эпидуральная и высокая спинальная анестезия противопоказана.

Целевые значения уровня глюкозы плазмы (ГП) в периоперационном периоде и отделении реанимации и интенсивной терапии

У большинства пациентов как с СД, так и со стрессовой гипергликемией для улучшения клинических исходов следует поддерживать уровень ГП в диапазоне 7.8–10 ммоль/л (УУР В, УДД 1). У отдельных пациентов может быть выбран более низкий целевой диапазон уровня ГП (6.1 – 7.8 ммоль/л), если его удается достичь без увеличения частоты гипогликемий (УУР В, УДД 2). Поддержание ГП на уровне меньше 6.1 ммоль/л не рекомендуется (УУР С, УДД 3). Гипогликемии и превышения уровня 12 ммоль/л следует максимально избегать (УУР А, УДД 1).

Управление гликемией в периоперационном периоде

Экстренные операции: при исходно нецелевых уровнях гликемического контроля – максимально возможная предоперационная коррекция гликемии, степени гидратации, калия и рН (принципы – см. в разделе 8.1).

Плановые операции

накануне операции при исходно целевых уровнях гликемического контроля:

А) Малые оперативные вмешательства (местное обезболивание, амбулаторные): специальная подготовка не требуется.

Б) Средние и большие оперативные вмешательства (в условиях стационара, требующие изменения питания, регионарной анестезии или наркоза):

Терапия до операции

Если ужинать можно

Если ужинать нельзя

Вечером ИКД (ИУКД) + инсулин продленного действия

Обычная доза ИКД (ИУКД) + инсулин продленного действия

Обычная доза инсулина продленного действия

Вечером только инсулин продленного действия

Обычная доза инсулина продленного действия

Дозу инсулина продленного действия уменьшают на 20–50 %

Препараты сульфонилмочевины или глиниды

Прием в обычной дозе

Уменьшение дозы вдвое

Отменяют, при необходимости назначают инсулин

в день операции и в послеоперационном периоде, при исходно целевых уровнях гликемического контроля

Терапия до операции

Терапия в периоперационном периоде

Малые оперативные вмешательства и инвазивные диагностические процедуры

Определять уровень ГП каждые 3–4 часа

Определять уровень ГП каждые 3–4 часа. Возобновить прием ПССП перед первым приемом пищи (при условии уровня ГП целевом диапазоне)

До операции – не завтракать, ввести 50 % обычной утренней дозы инсулина продленного действия. До и во время операции – инфузия 5 % раствора глюкозы, определять уровень ГП ежечасно

Средние оперативные вмешательства

В/в инфузия 5 % раствора глюкозы до первого приема пищи, определять уровень ГП каждые 2–3 ч

В/в инфузия 5 % раствора глюкозы до первого приема пищи, определять уровень ГП ежечасно. Инсулин иметь наготове. Возобновить прием ПССП перед первым приемом пищи

До и во время операции – инфузия 5–10 % раствора глюкозы, определять уровень ГП ежечасно. Инсулинотерапия:

– вариант 1: перед операцией – 50 % (СД 2 типа) или 80–100 % (СД 1 типа) обычной утренней дозы инсулина продленного действия

– вариант 2: непрерывная в/в инфузия инсулина (НВИИ), определять уровень ГП ежечасно (алгоритм см. далее)

Большие оперативные вмешательства с последующим парентеральным питанием

Парентеральное питание. Определять уровень ГП ежечасно, инсулин иметь наготове

ПССП или инсулин

До и во время операции – инфузия 5–10 % раствора глюкозы, определять уровень ГП ежечасно. Инсулинотерапия – как при средних оперативных вмешательствах

При исходно нецелевых уровнях гликемического контроля для периоперационного управления гликемией желательно применять НВИИ (УУР А, УДД 1).

Алгоритм НВИИ

НВИИ проводится через отдельный инфузомат с применением раствора ИКД (ИУКД) с концентрацией 1 ед/1 мл 0,9 % раствора NaCl (приготовление см. в разделе 8.1). В отсутствие инфузомата ИКД (ИУКД) вводится в/в капельно (недостатки метода см. в разделе 8.1). Крайне важно определять уровень ГП 1 раз в час до ее стабилизации в выбранном целевом диапазоне минимум 4 часа; затем 1 раз в 2 часа в течение 4 часов; в дальнейшем – 1 раз в 4 часа. У пациентов в критическом состоянии – 1 раз в час даже при стабильно целевом уровне ГП. Средняя начальная скорость НВИИ в периоперационном периоде (GPP):

Группы больных СД

Начальная скорость инфузии инсулина

Уже находящиеся в целевом диапазоне гликемии

Не находящиеся в целевом диапазоне гликемии

Не находящиеся в целевом диапазоне гликемии + кетоацидоз

0,1 ед/кг массы тела в час (но не более 15 ед в час)

Дети и подростки

0,05 – 0,1 ед /кг массы тела в час

Через разные инфузионные

Системы,

Раздельная

Алгоритм коррекции скорости инфузии инсулина (УУР А, УДД 1)*

ОПРЕДЕЛЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ЕГО КЛАССИФИКАЦИЯ

КЛАССИФИКАЦИЯ СД (ВОЗ, 1999, с дополнениями)

СД 1 типа

• Иммуноопосредованный

• Идиопатический

Деструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности

СД 2 типа

•с преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью Или

•с преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее

Другие специфические типы СД

•Генетические дефекты функции β-клеток

•Генетические дефекты действия инсулина

•Заболевания экзокринной части поджелудочной железы

•СД, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами

•Необычные формы иммунологически опосредованного СД

•Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с СД

Гестационный СД

Возникает во время беременности*

* Кроме манифестного СД

Другие специфические типы СД:

• Генетические дефекты функции β-клеток

– Очень редкие формы MODY

– Транзиторный неонатальный СД*

– Перманентный неонатальный СД*

– Мутация митохондриальной ДНК

• Генетические дефекты действия инсулина

– Инсулинорезистентность типа А

– Синдром Рабсона – Менденхолла

• Заболевания экзокринной части поджелудочной железы

• Эндокринопатии

• СД, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами

– Другие (в т. ч. лечение ВИЧ, посттрансплантационный СД)

• Инфекции:

• Необычные формы иммунологически опосредованного СД

– Антитела к инсулину

– Антитела к рецепторам инсулина

– «Stiff-man» –синдром (синдром «ригидного человека»)

– Аутоиммунный полигландулярный синдром I и II типа

• Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с СД

* Диагноз неонатального СД обычно ставится в возрасте до 6 мес.

Антитромбоцитарная терапия у пациентов с ЗАНК, которым требуется терапия пероральными антикоагулянтами 1

Больные СД 2 типа, достигшие целей гликемического контроля, без выраженных сосудистых осложнений.

Www. dia-endojournals. ru

14.05.2018 8:16:24

2019-02-19 19:13:37

Источники:

Https://www. dia-endojournals. ru/jour/article/view/12211?locale=ru_RU

Значение фруктозамина в диагностике нарушений углеводного обмена у детей с муковисцидозом | » /> » /> .keyword { color: red; } Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений гликемии 2016

Значение фруктозамина в диагностике нарушений углеводного обмена у детей с муковисцидозом

Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

Журнал «Медицинский совет» №1/2022

DOI: 10.21518/2079-701X-2022-16-1-226-234

Н. В. Лябина 1 , О. И. Симонова 1,2
И. В. Широкова 1 , Е. Л. Семикина 1,2
Е. Ф. Маврикиди 1 , И. И. Кондрахина 1
Ю. В. Горинова 1 , В. А. Керимова 2

1 Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей; 119926, Россия, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2, стр. 1
2 Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова (Сеченовский Университет); 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2

Введение. Одним из наиболее распространенных тяжелых осложнений муковисцидоза является муковисцидоз-ассоциированный (зависимый) сахарный диабет (МЗСД). В настоящий момент является дискуссионным вопрос о достоверности однократного измерения уровня глюкозы крови натощак, гликированного гемоглобина и фруктозамина для оценки степени нарушений углеводного обмена при муковисцидозе у детей. Золотым стандартом диагностики нарушений углеводного обмена (нарушение гликемии натощак, различные преддиабетические состояния, сахарный диабет) является оральный глюкозотолерантный тест. Данные о диагностической ценности фруктозамина для прогнозирования МЗСД неоднозначны. В российской медицинской литературе достоверные исследовании фруктозамина у детей с муковисцидозом не обнаружены.

Цель работы. Определить диагностическую информативность уровня фруктозамина в крови и других однократно определенных гликемических маркеров в ранней диагностике нарушений углеводного обмена на стадии преддиабета у детей с муковисцидозом.

Материалы и методы. Проанализированы результаты лабораторных и инструментальных исследований 87 детей с муковисцидозом в возрасте 5–18 лет. Также было проведено одномоментное исследование фруктозамина, глюкозы крови натощак и гликированного гемоглобина (некоторым пациентам был проведен оральный глюкозотолерантный тест), и фиброэластометрия печени.

Результаты и обсуждение. Было отмечено повышение концентрации фруктозамина, которое свидетельствует о возможном МЗСД у детей (р = 0,049): при уровне фруктозамина ≥255,5 мкмоль/л вероятен МЗСД (нормативные показатели для детей – 272–285 мкмоль/л; чувствительность = 57,1%, специфичность = 85,2%). Установлено, что у детей, больных муковисцидозом и циррозом печени, показатели фруктозамина повышены: «cut-off» = 253,0 мкмоль/л (Sn – 70,0%, Sp – 85,2%).

Заключение. Концентрация фруктозамина, однократное определение глюкозы крови натощак и гликированного гемоглобина не являются информативными показателями для диагностики преддиабетических состояний при муковисцидозе у детей. Важно учитывать, что на уровень фруктозамина может влиять сопутствующий цирроз печени. МЗСД может быть установлен при более низком уровне фруктозамина, несмотря на общепринятые нормы.

Для цитирования: Лябина Н. В., Симонова О. И., Широкова И. В., Семикина Е. Л., Маврикиди Е. Ф., Кондрахина И. И., Горинова Ю. В., Керимова В. А. Значение фруктозамина в диагностике нарушений углеводного обмена у детей с муковисцидозом. Медицинский совет. 2022;16(1):226–234. https://doi. org/10.21518/2079-701X-2022-16-1-226-234.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Significance of fructosamine in the diagnosis of carbohydrate metabolism disorders in children with cystic fibrosis

Nadezhda V. Liabina 1 , Olga I. Simonova 1,2
Irina V. Shirokova 1 , Elena L. Semikina 1,2
Elena F. Mavrikidi 1 , Irina I. Kondrakhina 1
Yulia V. Gorinova 1 , Vusala A. Kerimova 2

1 National Medical Research Center for Children’s Health; 2, Bldg. 1, Lomonosov Ave., Moscow, 119926, Russia
2 Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); 8, Bldg. 2, Trubetskaya St., Moscow, 119991, Russia

Introduction. Cystic fibrosis associated (related) diabetes mellitus (CFDM) is one of the most common severe complications of cystic fibrosis. Today, the issue of the goodness of a single measurement of fasting blood glucose, glycated hemoglobin and fructosamine to assess the degree of carbohydrate metabolism disorders in children with cystic fibrosis is a subject of debate. The gold standard for diagnosing carbohydrate metabolism disorders (impaired fasting glycemia, various pre-diabetic conditions, diabetes mellitus) is the oral glucose tolerance test. Data about the diagnostic value of fructosamine for predicting CFDM aren’t dispositive. No credible studies of fructosamine in children with cystic fibrosis have been found in the Russian medical literature.

Aim. To determine the diagnostic informative value of the blood fructosamine and other single-measured glycemic marker levels in the early diagnosis of carbohydrate metabolism disorders at the pre-diabetes stage in children with cystic fibrosis.

Materials and methods. The results of laboratory tests and instrumental examinations of 87 children with cystic fibrosis aged 5–18 years were reviewed. A cross-sectional study of fructosamine, fasting blood sugar and glycated hemoglobin level (some patients underwent an oral glucose tolerance test), and liver fibroelastometry were also performed.

Results and discussion. An increase in the fructosamine level was observed, which indicates a possible CFDM in children (p = 0.049): CFDM is highly likely, if the level of fructosamine is ≥255.5 μmol/l (reference ranges for children are 272–285 μmol/l; sensitivity = 57.1%, specificity = 85.2%). It has been found that children with cystic fibrosis and liver cirrhosis have increased fructosamine levels: cut-off = 253.0 μmol/l (Sn – 70.0%, Sp – 85.2%).

Conclusion. The fructosamine level, a single determination of fasting blood glucose and glycated hemoglobin are not informative markers for the diagnosis of pre-diabetic conditions in cystic fibrosis in children. It is important to bear in mind that concomitant liver cirrhosis can affect the fructosamine levels. CFDM can be diagnosed at the lower fructosamine level, despite the generally accepted ranges.

For citation: Liabina N. V., Simonova O. I., Shirokova I. V., Semikina E. L., Mavrikidi E. F., Kondrakhina I. I., Gorinova Yu. V., Kerimova V. A. Significance of fructosamine in the diagnosis of carbohydrate metabolism disorders in children with cystic fibrosis. Meditsinskiy sovet = Medical Council. 2022;16(1):226–234. (In Russ.) https://doi. org/10.21518/2079-701X-2022-16-1-226-234.

Conflict of interest: the authors declare no conflict of interest.

Введение

Муковисцидоз (МВ) – это одно из самых частых орфанных наследственных заболеваний. Средняя продолжительность жизни больных МВ в России составляет 13,2 ± 9,8 лет, в 50-е годы XX в. эти пациенты не доживали до 10-летнего возраста [1, 2]. Современная многофункциональная помощь увеличила ожидаемую продолжительность жизни до 44 лет [3]. С увеличением выживаемости пациентов с МВ были выявлены различные сопутствующие заболевания, среди которых одним из наиболее распространенных является муковисцидоз-ассоциированный (зависимый) сахарный диабет (МЗСД) [4, 5]. Среди взрослого населения оно встречается у 40–50% больных, среди подростков – у 10–20%, среди детей до 10-ти лет – у 1–2% [6–8]. В России нарушения углеводного обмена при муковисцидозе встречаются у 45% пациентов, из них МЗСД составляет 20,9% [9].

МЗСД обычно предшествуют преддиабетические состояния, в т. ч. нарушение гликемии натощак (НГН), неопределенная гликемия (indeterminate glycemia (INDET) и нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) [4, 5, 10]. Согласно российским Клиническим рекомендациям по ведению взрослых и детей с кистозным фиброзом, опубликованным в 2021 г., и данным Американской диабетической ассоциации, диагностическим скринингом углеводного обмена является 2-часовой оральный глюкозотолерантный тест, который рекомендуется ежегодно проводить детям, начиная с 10-летнего возраста, а в некоторых случаях по показаниям тест может проводится и в более раннем возрасте [11, 12] (Табл. 1).

Таблица. Диагностические критерии углеводного обмена, применяемые для оценки орального глюкозотолерантного теста

Категория Показатели гликемии венозной крови натощак, ммоль/л Промежуточные показатели гликемии венозной крови, ммоль/л Показатели гликемии венозной через 2 ч, ммоль/л

Норма

>3,5 и 3,5 и *

—

≥11,1
Тест не проводится

* при проведении 2 и более измерений уровня глюкозы плазмы крови натощак (≥7,0)

В настоящее время остается спорным использование однократно измеренного уровня глюкозы плазмы крови натощак для выявления преддиабетических состояний при муковисцидозе. В большинстве исследований отмечается, что глюкоза плазмы натощак существенно не отличается между пациентами с муковисцидозом при INDET или НТГ [13–15]. Также остается дискуссионным вопрос о доказательности уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) в качестве дополнительного теста для прогнозирования нарушений углеводного обмена (НУО) при муковисцидозе. Корреляция этого показателя с толерантностью к глюкозе у пациентов с муковисцидозом относительно слабая. Причины этого явления могут быть следующими: недостаточная продолжительность транзиторной постпрандиальной гипергликемии, связанной с муковисцидозом, которая часто ограничивается ранней фазой секреции инсулина; изменение гликирования гемоглобина вследствие гипоксии; нарушение синтеза гемоглобина при дефиците железа; повышенное разрушение или сокращение длительности циркуляции эритроцитов в условиях хронического воспаления [4, 5, 14–16].

Для диагностики и контроля сахарного диабета, который не ассоциирован с МВ, необходимо определить концентрацию фруктозамина [17, 18]. Фруктозамин представляет собой амин сахара из фруктозы (гликозилированный белок, рус., – Glycated Serum Protein, Glycated Albumin, англ.) – продукт гликозилирования (взаимодействия) глюкозы с белками плазмы крови (единицы измерения – мкмоль/л или ммоль/л). Фруктозамины являются продуктами неферментативного связывания плазменных белков (альбумины и глобулины) с глюкозой, т. е. «неферментативной конденсации» глюкозы с аминами, в т. ч. со свободными аминогруппами аминокислот, которые входят в состав белков. Степень гликирования зависит от концентрации глюкозы в крови и длительности периода полураспада белков и не зависит от приема пищи. В клинической лаборатории используют колориметрический метод измерения фруктозамина. Химическая формула: R-COCH2NHR [19] (Рис. 1).

Рисунок 1. Структурная формула фруктозамина

структурная формула фруктозамина

Известно, что более 60% всех белков, которые реагируют с глюкозой, представлены альбуминами. С учетом того, что длительность нахождения альбумина в кровотоке в среднем составляет 20 дней (2–3 нед.), показатель концентрации фруктозамина отражает содержание глюкозы (транзиторное или постоянное) в крови в течение этого периода. Нормальный диапазон концентрации фруктозамина для взрослых составляет 200–285 мкмоль/л, удовлетворительная компенсация диабета характеризуется диапазоном 286–320 мкмоль/л, показатели в диапазоне 321–370 мкмоль/л характеризуют субкомпенсированный диабет, декомпенсации диабета соответствует уровень более 370 мкмоль/л [20]. Референсные значения у детей варьируются в зависимости от возраста: до 4 лет нормальный уровень фруктозамина составляет 144–242 мкмоль/л, в возрасте 4–14 лет – 195–271 мкмоль/л.

С учетом того, что средняя длительность жизни эритроцитов составляет 90–120 дней, определение уровня гликированного гемоглобина отражает средний уровень глюкозы крови за достаточно длительный период, в определенной степени нивелируя краткосрочные колебания гликемии. Важно отметить, что при гемолитической анемии или при значительной кровопотере по причине утраты эритроцитов тест на гликированный гемоглобин не будет достоверным. В таких ситуациях определение концентрации фруктозамина является более надежным и точным.

Есть ряд заболеваний, кроме сахарного диабета, при которых уровень фруктозамина может быть повышен: острая фаза воспалительного процесса, почечная недостаточность, гипотиреоз, миелома, новообразования в головном мозге. Следует отметить, что в ряде исследований отмечается повышение фруктозамина у пациентов с циррозом печени, который не ассоциирован с МВ [21, 22].

Снижение концентрации фруктозамина в основном может быть связано с повышенной потерей белка в результате основного заболевания. В таких случаях регистрируются существенные различия уровня фруктозамина и глюкозы. Концентрация фруктозамина временно понижается также при приеме препаратов, содержащих витамин С, постоянно уровень белка может быть снижен при гипертиреозе, диабетической нефропатии, нефротическом синдроме.

Согласно данным, полученным G. Y. Lam et al. при обследовании 20 пациентов с МВ в возрасте 20–72 лет, фракционный (сывороточный) фруктозамин (соотношение фруктозамина и общего белока) коррелировал с результатами орального глюкозотолерантного теста [23]. K. L. Tommerdahl et al. обследовали пациентов в подростковом возрасте (10–18 лет), однако фруктозамин демонстрирует низкую диагностическую точность для идентификации МЗСД по оральному глюкозотолерантному тесту [24]. В ряде исследований также получены противоречивые результаты, в связи с чем фруктозамин на данный момент имеет неоднозначную ценность для прогнозирования МЗСД [24–26]. Достоверные данные исследования фруктозамина у детей с муковисцидозом в российской медицинской литературе не обнаружены.

Цель работы – определить диагностическую информативность уровня фруктозамина в крови и других однократно определенных гликемических маркеров в ранней диагностике нарушений углеводного обмена на стадии преддиабета у детей с муковисцидозом.

Материалы и методы

В исследовании приняли участие 87 детей в возрасте 5–18 лет с подтвержденным муковисцидозом (Ме = 13,3 [8,7; 16,0]). Среди пациентов насчитывалось 56 девочек (64,37%) и 31 мальчик (35,63%), которые наблюдались в пульмонологическом отделении Национального медицинского исследовательского центра здоровья детей (НМИЦ здоровья детей) в период с 2020 по 2022 гг. Все больные были вне обострения основного заболевания и имели смешанную (легочно-кишечную) форму МВ и различную степень тяжести болезни: 62 пациента средней степени тяжести (76,54%) и 19 больных с тяжелым течением заболевания (23,46%). Во время госпитализации пациенты получали базисную терапию: ферментотерапию, антибактериальную терапию, муколитическую терапию, кинезитерапию. Все участники или их законные представители подписали информированное согласие на участие в исследовании.

ОГТТ был проведен 51 пациенту. Показатели глюкозы плазмы были определены в 5 точках: натощак, через 30, 60, 90, 120 мин после употребления глюкозы в дозировке 1,75 г на 1 кг массы тела, но не более 75 грамм. Лабораторные исследования проводились сотрудниками клинико-диагностической лаборатории НМИЦ здоровья детей (руководитель – Семикина Е. Л., д. м.н.). Биохимические показатели крови определялись с помощью автоматизированного биохимического анализатора AU680 (Beckman Coulter, США), концентрация гликированного гемоглобина и фруктозамина вычислялась при помощи автоматизированного иммунохимического анализатора Cobas e411 (Roche, Швейцария).

Для выявления нарушений углеводного обмена оценивались однократно глюкоза крови натощак, гликированный гемоглобин (HbA1c), являющийся интегральным показателем гликемии за период около 12 нед., фруктозамин, являющийся, как и HbA1c, гликированным продуктом, однако, как указано выше, отображающий значения гликемии за 3 нед. [27, 28]. Эти биомаркеры были взяты у всех исследуемых натощак (у 51 пациента – перед проведением ОГТТ). Сывороточный фруктозамин рассчитывался формуле «фруктозамин / общий белок», как было описано ранее в недавнем исследовании G. Y. Lam et al. [23].

Детям (n = 64) для исключения цирроза печени и оценки наличия и степени фиброзных изменений была проведена фиброэластография печени (Кулебина Е. А., к. м.н.) на аппарате FibroScan 502 (Echosens, Франция) с оценкой по шкале METAVIR (F0–F4), где F0 – отсутствие фиброза, а F4 – цирроз [29].

Все полученные данные были обработаны с помощью статистических программ Statistica 6.0, IBM SPSS Statistics 26 и Microsoft Excel 2010. Для оценки прогностической значимости исследуемых показателей проводился ROCанализ, а для выявления связей между показателями – корреляционный анализ. Для сравнения групп использовался непараметрический критерий Манна-Уитни, различия считали статистически значимыми при р 0 – группа детей с отсутствием нарушений углеводного обмена (НУО);
1 – группа детей с неопределенной гликемией (INDET);
2 – группа детей с нарушением толерантности к глюкозе (НТГ);
3 – группа детей с муковисицидоз-ассоциированным (зависимым) сахарным диабетом (МЗСД)

У всех пациентов с отсутствием МЗСД были выявлены нормальные показатели гликемии натощак (4,99 ± 0,37 ммоль/л) и HbA1С (5,5 ± 0,33%) при однократном измерении. Достоверность различий однократно определенного уровня глюкозы крови натощак и гликированного гемоглобина не выявлена в группах детей с отсутствием НУО и преддиабетическими состояниями (INDET, НТГ), в которых эти показатели были в пределах нормальных значений. Однако они были достоверно выше в 3-й группе детей с МЗСД, в которой уровень глюкозы крови натощак составил 5,96 [5,16; 9,04] ммоль/л, а гликированного гемоглобина – 6,18% [5,66; 6,31] (р = 0,023, р = 0,017 соответственно) (Рис. 3).

Рисунок 3. Уровни глюкозы крови натощак (А) и гликированного гемоглобина (Б) в группах детей в зависимости от нарушения углеводного обмена или его отсутствия

уровни глюкозы крови натощак (а) и гликированного гемоглобина (б) в группах детей в зависимости от нарушения углеводного обмена или его отсутствия

Аналогично уровень фруктозамина, а также расчетного показателя сывороточного фруктозамина (отношение уровня фруктозамина к общему белку крови) достоверно были выше в 3-й группе детей с МЗСД: Ме = 256 [242; 319] мкмоль/л и Ме = 3,56 [3,33; 4,23] мкмоль/г (р = 0,049, р = 0,008 соответственно). Отличий при сравнении детей с разными преддиабетическими состояниями и отсутствием НУО не было обнаружено (Рис. 4).

Рисунок 4. Уровни фруктозамина (А) и сывороточного фруктозамина (Б) в группах детей в зависимости от нарушения углеводного обмена или его отсутствия

уровни фруктозамина (а) и сывороточного фруктозамина (б) в группах детей в зависимости от нарушения углеводного обмена или его отсутствия

ROC-анализ показал хорошее качество разделительной модели для МЗСД и отсутствия диабета по показателю фруктозамина, где площадь под ROC-кривой (AUC) составила 0,796, уровень «cut-off» фруктозамина, выше которого вероятен МЗСД, составил 255,5 мкмоль/л (чувствительность (Sn) – 57,1%, специфичность (Sp) – 85,2%) (Рис. 5).

Рисунок 5. ROC-кривая разделительной модели «МЗСД–отсутствие диабета» по уровню фруктозамина

roc-кривая разделительной модели «мзсд–отсутствие диабета» по уровню фруктозамина

При проведении корреляционного анализа была выявлена достоверная, но слабая прямая связь концентрации фруктозамина с уровнями гликированного гемоглобина и глюкозы крови натощак (r = 0,34, p = 0,001 и r = 0,56, p = 0,000 соответственно) (Рис. 6).

Рисунок 6. Корреляция фруктозамина и гликированного гемоглобина (А), и уровня глюкозы крови (Б) натощак

корреляция фруктозамина и гликированного гемоглобина (а), и уровня глюкозы крови (б) натощак

Кроме того, выявлено, что при циррозе печени (оценка F4 по шкале METAVIR согласно данным фиброэластографии) у детей с МВ (n = 10), уровень фруктозамина достоверно выше – Ме = 259 [244; 285] мкмоль/л (р = 0,013) (Рис. 7), однако для показателей гликированного гемоглобина и глюкозы крови натощак подобных различий выявлено не было (Рис. 8).

Рисунок 7. Уровни фруктозамина при различных показателях фиброэластометрии печени по шкале METAVIR

уровни фруктозамина при различных показателях фиброэластометрии печени по шкале metavir

Рисунок 8. Уровни гликированного гемоглобина (А) и глюкозы крови натощак (Б) при различных показателях фиброэластометрии печени по шкале METAVIR

уровни гликированного гемоглобина (а) и глюкозы крови натощак (б) при различных показателях фиброэластометрии печени по шкале metavir

При проведении ROC-анализа было получено хорошее качество разделительной модели для состояний «цирроз печени–отсутствии цирроза» для концентрации фруктозамина, где площадь под ROC-кривой (AUC) = 0,771, «cut-off» уровня фруктозамина составил 253,0 мкмоль/л (Sn – 70,0%, Sp – 85,2%) (Рис. 9).

Рисунок 9. ROC-кривая разделительной модели «цирроз печени–отсутствие цирроза» по уровню фруктозамина

Среди обследованных детей при одновременном анализе распространенности различных НУО и изменений в печени было выявлено следующее: у большинства пациентов отсутствовал фиброз печени (66%), фиброз с оценкой F1 выявлен у 16%, фиброз с оценками F2 и F3 – у 2% детей в обоих случаях, у 16% больных выявлен цирроз печени с оценкой F4 по результатам фиброэластометрии. При этом в группе детей с циррозом печени был только 1 пациент с МЗСД (Рис. 10).

Рисунок 10. Распространенность фибротических изменений печени у обследованных пациентов (А) и распространенность различных НУО (Б) среди обследованных детей с циррозом печени и МВ

распространенность фибротических изменений печени у обследованных пациентов (а) и распространенность различных нуо (б) среди обследованных детей с циррозом печени и мв

Кроме того, цирроз печени был более распространен в 1-й группе детей с INDET (31% от общего количества детей с этим видом НУО) и во 2-й группе детей с НТГ (21%), а в группах детей с МЗСД и отсутствием НУО заболевание встречалось реже (14% и 5% соответственно) (Рис. 11).

Рисунок 11. Распространенность изменений печени различной степени у детей с различными нарушениями углеводного обмена

распространенность изменений печени различной степени у детей с различными нарушениями углеводного обмена

Следовательно, повышение фруктозамина в крови обследованных пациентов может наблюдаться по причине наличия цирроза печени и МЗСД, независимо друг от друга.

Выводы

1. Однократное определение концентрации глюкозы в сыворотке крови натощак и гликированного гемоглобина не является чувствительным диагностическим критерием для оценки углеводного обмена на преддиабетной стадии у детей с муковисцидозом.

2. Концентрация фруктозамина достоверно не отличается у детей с отсутствием НУО и преддиабетическими состояниями (INDEТ, НТГ). Повышение этого показателя свидетельствует о возможном МЗСД у детей (р = 0, 049).

3. При общепринятых нормах концентрации фруктозамина до 271–285 мкмоль/л у детей 4–18 лет нами было установлено, что при уровне фруктозамина ≥255,5 мкмоль/л следует исключать МЗСД (Sn – 57,1%, Sp – 85,2%).

4. Особую группу составляют дети с муковисцидозом и циррозом печени, у которых отмечаются повышенные показатели фруктозамина, где «cut-off» = 253,0 мкмоль/л (Sn – 70,0%, Sp – 85,2%).

Среди обследованных детей при одновременном анализе распространенности различных НУО и изменений в печени было выявлено следующее у большинства пациентов отсутствовал фиброз печени 66 , фиброз с оценкой F1 выявлен у 16 , фиброз с оценками F2 и F3 у 2 детей в обоих случаях, у 16 больных выявлен цирроз печени с оценкой F4 по результатам фиброэластометрии.

Www. remedium. ru

04.10.2020 23:25:14

2020-10-04 23:25:14

Источники:

Https://www. remedium. ru/doctor/pediatrics/znachenie-fruktozamina-v-diagnostike-narusheniy-uglevodnogo-obmena-u-detey-s-mukovistsidozom/

«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» Под редакцией И. И. Дедова, М. В. Шестаковой, А. Ю. Майорова 9-й выпуск

Ключевые слова

Для цитирования:

For citation:

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ЕГО КЛАССИФИКАЦИЯ

2. ДИАГНОСТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА

3. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 1 И 2 ТИПА

4. ТРЕБОВАНИЯ К ФОРМУЛИРОВКЕ ДИАГНОЗА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

5. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 1 ТИПА

6. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА

7. ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОБУЧЕНИЕ И ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

8. ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА

9. ДИАБЕТИЧЕСКИЕ МИКРОАНГИОПАТИИ

10. ДИАБЕТИЧЕСКИЕ МАКРОАНГИОПАТИИ (сердечно-сосудистые заболевания атеросклеротического генеза)

Антитромбоцитарная терапия у пациентов с ЗАНК, которым Требуется терапия пероральными антикоагулянтами 1

11. ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

12. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ

13. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕЙРООСТЕОАРТРОПАТИЯ

14. СИНДРОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

15. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

16. БЕРЕМЕННОСТЬ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

17. ГЕСТАЦИОННЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

18. КОНТРАЦЕПЦИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

19. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

20. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ

21. СИНДРОМ ГИПОГОНАДИЗМА У МУЖЧИН С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

22. ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ЕГО КЛАССИФИКАЦИЯ

Источники:

Значение фруктозамина в диагностике нарушений углеводного обмена у детей с муковисцидозом

Значение фруктозамина в диагностике нарушений углеводного обмена у детей с муковисцидозом

Введение

Материалы и методы

Выводы

Источники:

Похожие записи:

Добавить комментарий Отменить ответ