Рубрики
Стоматология

Первая помощь при анафилактическом шоке

Анафилактический шок неотложная помощь алгоритм действий в стоматологии

Первая помощь при анафилактическом шоке

Информация носит справочный характер. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением. Обращайтесь ко врачу.

Самым грозным проявлением аллергии по праву считается анафилактический (аллергический) шок. Каждому человеку, даже не имеющему медицинского образования, желательно знать, что делать при анафилактическом шоке, поскольку это может сыграть решающее значение при спасении собственной жизни или жизни кого-то из окружающих.

Аллергический шок относится к так называемым реакциям гиперчувствительности немедленного типа и развивается у аллергически настроенных людей при повторном попадании в их организм какого-либо вещества, ставшего для данного человека аллергеном. Даже зная и четко выполняя алгоритм действий при анафилактическом шоке, не всегда можно спасти жизнь больного, настолько быстро развиваются в его организме крайне тяжелые патологические процессы.

Содержание

Причины и формы анафилактического шока

Считается, что чаще всего анафилактический шок развивается в ответ на повторное попадание в организм следующих типов аллергенов:

    Лекарственные препараты на основе белковых молекул (препараты для десенсибилизации при аллергиях, сыворотки-противоядия, некоторые вакцины, препараты инсулина и т. д.); Антибиотики, особенно пенициллин и другие, имеющие схожую структуру. К сожалению, встречается так называемая «перекрестная аллергия», когда антитела к одному веществу распознают другое, схожее по своему строению, как аллерген, и запускают реакцию гиперчувствительности. Обезболивающие препараты, особенно новокаин и его аналоги; Яды жалящих перепончатокрылых насекомых (пчел, ос); Редко – пищевые аллергены.

Об этом желательно знать и помнить, поскольку иногда удается собрать анамнез и получить сведения как о наличии аллергии у больного, так и об эпизоде поступления в его организм потенциального аллергена.

Скорость развития анафилактической реакции во многом зависит от того, каким путем попал аллерген в организм человека.

    При парентеральном (внутривенном и внутримышечном) пути введения наблюдается наиболее быстрое развитие анафилаксии; При попадании молекул аллергена через кожу (укус насекомого, внутрикожные и подкожные инъекции, царапины) а так же через дыхательные пути (вдыхание испарений или пыли, содержащих молекулы аллергена) шок развивается не так быстро; При попадании аллергена в организм через пищеварительный тракт (при проглатывании) анафилактические реакции развиваются редко и не сразу, иногда через полтора-два часа после приема пищи.

Имеется линейная зависимость между скоростью развития аллергического шока и его тяжестью. Выделяют следующие формы анафилактического шока:

Фульминантный (молниеносный) шок – развивается мгновенно, в течение нескольких секунд после попадания аллергена в организм пациента. Эта форма шока чаще других приводит к смертельному исходу, поскольку протекает наиболее тяжело и практически не оставляет окружающим времени на оказание помощи больному, особенно если шок развился вне стен какого-либо лечебного учреждения. Острая форма анафилактического шока развивается в течение срока от нескольких минут до получаса, что дает время пациенту обратиться за помощью, и даже получить ее. Поэтому летальность при данной форме анафилаксии ощутимо ниже. Подострая форма анафилактического шока развивается постепенно, в течение получаса и дольше, пациент успевает ощутить некоторые симптомы надвигающейся катастрофы, и иногда удается начать оказание помощи до ее наступления.

Итак, в случае развития острой и подострой формы анафилактического шока у пациента могут наблюдаться некоторые симптомы-предвестники.

Признаки анафилактического шока

Итак, каковы же они – признаки анафилактического шока? Перечислим по порядку.

    Кожные симптомы: зуд, быстро распространяющаяся сыпь по типу крапивницы, или сливная сыпь, или резкое покраснение кожных покровов. Отек Квинке: быстрое развитие отечности губ, ушей, языка, рук, ног и лица. Чувство жара; Покраснение глаз и слизистых носа и носоглотки, слезотечение и выделение жидкого секрета из ноздрей, сухость во рту, спазм голосовой щели и бронхов, спастический или лающий кашель; Изменение настроения: угнетение или, наоборот, тревожное возбуждение, иногда сопровождающееся страхом смерти; Болевые ощущения: это может быть схваткообразная боль в животе, пульсирующая головная боль, сжимающая боль в области сердца.

Как видно, даже этих проявлений достаточно, чтобы поставить жизнь пациента под угрозу.

анафилактический шок

В дальнейшем, при острой и подострой форме анафилаксии, и мгновенно – при молниеносной развиваются следующие признаки:

Резкое падение артериального давления (иногда оно может не определяться); Учащенный, слабый пульс (частота сердечных сокращений может возрастать свыше 160 ударов в минуту); Угнетение сознания вплоть до полного его отсутствия; Иногда – судороги; Выраженная бледность кожных покровов, холодный пот, синюшность губ, ногтей, языка.

Если на этой стадии пациенту не будет оказана экстренная медицинская помощь – вероятность летального исхода возрастает многократно.

Механизмы развития анафилактического шока

Чтобы понять, на чем основан алгоритм оказания помощи при аллергическом шоке, важно кое-что знать о том, как он развивается. Все начинается с того, что в организм склонного к аллергии человека впервые попадает какое-то вещество, которое распознается иммунной системой как чужеродное. К этому веществу вырабатываются особые иммуноглобулины – антитела класса Е. В дальнейшем, даже после выведения данного вещества из организма, эти антитела продолжают вырабатываться и присутствуют в крови человека.

анафилактический шок что делать

При повторном попадании в кровь того же вещества эти антитела связываются с его молекулами и образуют иммунные комплексы. Их образование служит сигналом для всей защитной системы организма и запускает каскад реакций, приводящих к выбросу в кровь биологически активных веществ – медиаторов аллергии. К таким веществам в первую очередь относятся гистамин, серотонин и некоторые другие.

Названные биологически активные вещества вызывают следующие изменения:

Резкое расслабление гладких мышц мелких периферических кровеносных сосудов; Резкое повышение проницаемости стенок кровеносных сосудов.

Первый эффект приводит к значительному увеличению емкости кровеносных сосудов. Второй эффект приводит к тому, что жидкая часть крови уходит из сосудистого русла в межклеточные пространства (в подкожную клетчатку, в слизистые оболочки органов дыхания и пищеварения, где развиваются отеки и т. д.).

Таким образом, происходит очень быстрое перераспределение жидкой части крови: в кровеносных сосудах ее становится очень мало, что приводит к резкому снижению артериального давления, к сгущению крови, к нарушению кровоснабжения всех внутренних органов и тканей, то есть – к шоку. Поэтому аллергический шок и называют перераспределительным.

Теперь, зная, что происходит в организме человека при развитии шока, можно поговорить о том, какой должна быть неотложная помощь при анафилактическом шоке.

Оказание помощи при анафилактическом шоке

Необходимо знать, что действия при анафилактическом шоке подразделяются на доврачебную помощь, первую медицинскую помощь и стационарное лечение.

Доврачебную помощь должны оказывать люди, находящиеся рядом с пациентом в момент запуска аллергических реакций. Первым и главным действием будет, разумеется, вызов бригады скорой медицинской помощи.

Доврачебная помощь при аллергическом шоке заключается в следующем:

Необходимо уложить пациента на спину на ровную горизонтальную поверхность, под ноги подложить валик или другой предмет, чтобы они находились выше уровня туловища. Это будет способствовать притоку крови к сердцу; Обеспечить приток свежего воздуха к пациенту – открыть окно или форточку; Расслабить, расстегнуть на больном одежду, чтобы обеспечить свободу для дыхательных движений; По возможности проследить, чтобы ничто во рту пациента не препятствовало дыханию (убрать съемные зубные протезы, если они сместились, голову повернуть влево или вправо или приподнять, если у больного запал язык, при судорогах – постараться поместить между зубами твердый предмет). Если известно, что аллерген попал в организм вследствие укола медпрепарата или укуса насекомого, то выше места укола или укуса можно наложить жгут или приложить к этой области лед, чтобы уменьшить скорость поступления аллергена в кровь.

Если пациент находится в амбулаторном медицинском учреждении, или если прибыла бригада СМП, можно переходить к этапу первой медицинской помощи, которая предполагает следующие пункты:

Введение 0,1% раствора адреналина – подкожно, внутримышечно или внутривенно, в зависимости от обстоятельств. Так, при возникновении анафилаксии в ответ на подкожные и внутримышечные инъекции, а так же в ответ на укус насекомых, место попадания аллергена обкалывается раствором адреналина (1 мл 0.1% адреналина на 10 мл физиологического раствора) по кругу – в 4-6 точек, по 0.2 мл на одну точку; Если аллерген попал в организм иным путем, то введение адреналина в количестве 0.5 — 1 мл все равно необходимо, поскольку этот препарат является по своему действию антагонистом гистамина. Адреналин способствует сужению кровеносных сосудов, снижает проницаемость сосудистых стенок, способствует повышению артериального давления. Аналогами адреналина являются норадреналин, мезатон. Эти препараты можно использовать при отсутствии адреналина для оказания помощи при анафилаксии. Максимально допустимая доза адреналина составляет 2 мл. Желательно дробное, в несколько приемов, введение этой дозы, что обеспечит более равномерное его действие. Кроме адреналина, пациенту необходимо ввести глюкокортикоидные гормоны – преднизолон 60-100 мг или гидрокортизон 125 мг, или дексаметазон 8-16 мг, лучше внутривенно, можно струйно, либо капельно, разведя в 100-200 мл 0.9% хлорида натрия (NaCl). Поскольку в основе анафилактического шока лежит острый дефицит жидкости в кровеносном русле, обязательным является внутривенное вливание большого объема жидкости. Взрослым можно быстро, со скоростью 100-120 капель в минуту, ввести до 1000 мл 0.9% NaCl. Детям первый вводимый объем раствора 0.9% хлорида натрия должен составлять 20 мл на 1 кг массы тела (то есть 200 мл ребенку весом 10 кг). Бригада СМП должна обеспечить пациенту свободное дыхание и ингаляцию кислорода через маску, в случае отека гортани необходима экстренная трахеотомия.

Таким образом, если удалось наладить внутривенный доступ, пациенту начинают введение жидкости уже на этапе первой медицинской помощи и продолжают во время транспортировки в ближайший стационар, в котором имеется отделение реанимации и интенсивной терапии.

На этапе стационарного лечения начинается или продолжается внутривенное введение жидкости, вид и состав растворов определяет лечащий врач. Гормональная терапия должна продолжаться в течение 5-7 дней с последующей постепенной отменой. Антигистаминные препараты вводятся в последнюю очередь и с большой осторожностью, поскольку они сами способны спровоцировать выброс гистамина.

Пациент должен находиться на стационарном лечении не меньше семи дней после перенесенного шока, поскольку иногда через 2-4 дня наблюдается повторный эпизод анафилактической реакции, иногда с развитием шокового состояния.

Что должно быть в медицинской аптечке на случай анафилактического шока

Во всех медицинских учреждениях в обязательном порядке формируются аптечки для оказания экстренной медицинской помощи. В соответствии со стандартами, разработанными Министерством Здравоохранения, в состав аптечки при анафилактическом шоке должны входить следующие препараты и расходные материалы:

Содержание

Считается, что чаще всего анафилактический шок развивается в ответ на повторное попадание в организм следующих типов аллергенов:

    Лекарственные препараты на основе белковых молекул (препараты для десенсибилизации при аллергиях, сыворотки-противоядия, некоторые вакцины, препараты инсулина и т. д.); Антибиотики, особенно пенициллин и другие, имеющие схожую структуру. К сожалению, встречается так называемая «перекрестная аллергия», когда антитела к одному веществу распознают другое, схожее по своему строению, как аллерген, и запускают реакцию гиперчувствительности. Обезболивающие препараты, особенно новокаин и его аналоги; Яды жалящих перепончатокрылых насекомых (пчел, ос); Редко – пищевые аллергены.

Об этом желательно знать и помнить, поскольку иногда удается собрать анамнез и получить сведения как о наличии аллергии у больного, так и об эпизоде поступления в его организм потенциального аллергена.

Скорость развития анафилактической реакции во многом зависит от того, каким путем попал аллерген в организм человека.

    При парентеральном (внутривенном и внутримышечном) пути введения наблюдается наиболее быстрое развитие анафилаксии; При попадании молекул аллергена через кожу (укус насекомого, внутрикожные и подкожные инъекции, царапины) а так же через дыхательные пути (вдыхание испарений или пыли, содержащих молекулы аллергена) шок развивается не так быстро; При попадании аллергена в организм через пищеварительный тракт (при проглатывании) анафилактические реакции развиваются редко и не сразу, иногда через полтора-два часа после приема пищи.

Имеется линейная зависимость между скоростью развития аллергического шока и его тяжестью. Выделяют следующие формы анафилактического шока:

Фульминантный (молниеносный) шок – развивается мгновенно, в течение нескольких секунд после попадания аллергена в организм пациента. Эта форма шока чаще других приводит к смертельному исходу, поскольку протекает наиболее тяжело и практически не оставляет окружающим времени на оказание помощи больному, особенно если шок развился вне стен какого-либо лечебного учреждения. Острая форма анафилактического шока развивается в течение срока от нескольких минут до получаса, что дает время пациенту обратиться за помощью, и даже получить ее. Поэтому летальность при данной форме анафилаксии ощутимо ниже. Подострая форма анафилактического шока развивается постепенно, в течение получаса и дольше, пациент успевает ощутить некоторые симптомы надвигающейся катастрофы, и иногда удается начать оказание помощи до ее наступления.

Итак, в случае развития острой и подострой формы анафилактического шока у пациента могут наблюдаться некоторые симптомы-предвестники.

Угнетение сознания вплоть до полного его отсутствия;.

Allergolife. ru

20.04.2020 20:49:08

2020-04-20 20:49:08

Источники:

Https://allergolife. ru/pervaya-pomoshh-pri-anafilakticheskom-shoke/

Неотложная помощь при анафилактическом шоке. Алгоритм действий и особенности » /> » /> .keyword { color: red; } Анафилактический шок неотложная помощь алгоритм действий в стоматологии

Неотложная помощь при анафилактическом шоке. Алгоритм действий и особенности

Неотложная помощь при анафилактическом шоке. Алгоритм действий и особенности

Анафилактический шок – это самое серьезное проявление аллергической реакции. Любому человеку надо знать и уметь оказать неотложную доврачебную помощь при анафилактическом шоке, чтобы спасти пострадавшего. Скорость возникновения ответной реакции организма напрямую зависит от пути поступления аллергического вещества в организм пациента:

    Парентеральный – это внутривенное и внутримышечное введение медикаментов. В этом случае анафилаксия развивается молниеносно. Через дерму. Это могут быть подкожные, внутрикожные уколы, разные царапины, укусы насекомых. Через органы дыхания. Вбирание пыли, испарений, в которых присутствует аллергический компонент. В этих случаях и описанном выше, реакция развивается медленнее. Через пищеварительную систему, т. е. через проглатывание. Анафилаксия появлется через 60–120 минут.

Доктора выявляют взаимосвязь между скоростью развития и тяжестью клиники анафилактического шока. Неотложная помощь должна оказываться немедленно.

Оказание помощи при анафилаксии

Все действия при этом состоянии можно разделить на помощь:

    Доврачебную – ее оказывают те, кто находится рядом с пострадавшим в момент начала развития аллергической реакции. Первую медицинскую – оказывают медицинские работники скорой помощи или лечебного учреждения в случае нахождения пациента в стенах поликлиники или стационара. Лечение в условиях больницы.

Рассмотрим более подробно алгоритм оказания неотложной помощи при анафилактическом шоке на доврачебном этапе:

    Положить индивида на твердую ровную поверхность. Для улучшения притока крови к сердцу ноги приподнять, положив под них свернутую одежду или сумку. Открыть доступ к свежему воздуху. Если пострадавший находится в помещении, то открыть окно, если на улице – освободить грудную клетку от лишней одежды для облегчения дыхания. Вытащить съемные протезы, предварительно обернув руку платком или салфеткой. Повернуть голову набок, чтобы индивид не захлебнулся рвотными массами. Положить твердый предмет между зубами в случае судорог. Если аллерген проник в результате укуса или укола, то надо приложить лед или наложить жгут выше пораженной области. Такая манипуляция снизить скорость всасывания вредного вещества в кровь.

признаки анафилаксии

В случае нахождения пострадавшего в учреждении здравоохранения или прибытия скорой помощи алгоритм действий неотложной помощи при анафилактическом шоке следующий:

Вводят раствор «Адреналина», им же обкалывают место попадания аллергена, предварительно растворив препарат в хлориде натрия. В случае отсутствия предыдущего препарата допускается введение «Ноадреналина» или «Мезатона». Далее, вводят гормональные средства – «Преднизолон» или «Гидрокортизон», разведя в хлориде натрия, внутривенно, струйно или капельно. Проводят инфузионную терапию хлоридом натрия. Обеспечивают индивиду свободное дыхание. При необходимости дают кислород. Экстренную трахеотомию проводят при отеке гортани. Транспортируют пострадавшего в больницу.

Очень важно на всех этапах выполнить правильный алгоритм действий неотложной помощи при анафилактическом шоке, чтобы избежать угрозы здоровью пациента. В условиях лечебного учреждения больному продолжают лекарственную терапию, которую уже назначает лечащий доктор. Гормонотерапия длится от пяти до семи дней. Сроки пребывания на стационарном лечении обычно не превышают семи суток. Такой период пребывания в больнице связан с тем, что после перенесенного шока возможен его повтор через два или четыре дня.

Признаки анафилаксии

Для правильного оказания первой неотложной помощи при анафилактическом шоке надо знать его проявления:

    Изменение настроения, которое может выражаться возбуждением или угнетением, страхом смерти. Чувство жара. Болевой синдром – схваткообразного характера в области живота, сжимающего – в сердце, пульсирующего – в голове. Быстрый отек лица, губ, языка, носа, ушей, верхних конечностей. Зуд, сыпь, напоминающая крапивницу или покраснение дермы. Слезотечение, покраснение глаз, выделение из носа жидкого секрета, сухость в ротовой полости. Кашель сухой или лающий, спазм бронхов, затруднение дыхания.

проверка дыхания

Далее, развивается следующая клиническая картина:

    Довольно резко снижается давление. Частота сердечных сокращений увеличивается и может достигать 160 ударов в минуту, пульс при этом едва прослушивается. Потеря сознания. Холодный пот. Возможны судорожные явления. Бледность дермы. Синюшность ногтей, языка, губ.

В случае неоказания неотложной медицинской помощи при анафилактическом шоке на этой стадии возрастает вероятность летального исхода.

Факторы риска развития анафилактического шока

Развитие анафилаксии протекает тяжелее при возникновении ее после внутривенных инъекций. Тяжесть состояния будет зависеть от частоты и длительности воздействия аллергена, а также от времени появления первых признаков ответной реакции организма. Наличие в прошлом анафилаксии каждый раз будет усугублять ситуацию. Кроме того, к факторам риска относят:

Пол. У мужчин чаще всего такая реакция развивается от укуса насекомых, а у женщин – при приеме аспиринсодержащих препаратов или контакте с латексом. Наличие в анамнезе аллергических патологий. Возраст. У детишек анафилаксия в основном развивается в результате приема некоторых продуктов питания. У взрослых – на лекарственные средства и укусы пчел.

Причины анафилаксии

Выделяют несколько основных факторов, которые могут подтолкнуть к аллергической реакции такой силы, при этом важно правильно и вовремя оказать неотложную помощь при анафилактическом шоке. Среди главных причин выделяют следующие:

Медикаменты. Довольно часто анафилаксия развивается на использование антибактериальных средств, например, антибиотиков группы аминогликозидов. Следует помнить, что пенициллин имеется во многих продуктах питания, например, в замороженном мясе или молоке. Человек, употребляя их, подвергается риску аллергической реакции. Прием аспирина, миорелаксантов во время оперативного вмешательства, анестетиков при лечении зубов также провоцируют возникновение шока. Известны случаи тяжелых реакций и на введение некоторых вакцин. Яд летающих насекомых. Яркая аллергия развивается на укус ос или пчел, а также в случае проведения апитерапии. Продукты питания. Из них следует выделить: рыбу, моллюсков, орехи. У подрастающего поколения – это соя, яйца и коровье молоко. Аэроаллергены. У людей, чувствительных к пыльце цветущих растений, в сезон опыления, высок риск образования анафилаксии.

Анафилактический шок: неотложная помощь: алгоритм действий медсестры

Ввиду того, что в большинстве случаев анафилаксия возникает при введении медикаментов парентерально, то первую помощь оказывают медицинские сестры процедурных кабинетов. Их манипуляции при этом состоянии можно разделить на самостоятельные и, которые осуществляются в присутствии доктора. В первом случае неотложные меры заключаются в следующем:

    Первоначально прекращают введение лекарства. Если шоковая реакция наступила в момент проведения инъекции в вену, то иглу оставляют в ней. Капельницу или шприц меняют, к игле присоединяют новый шприц с необходимым препаратом для оказания неотложной помощи. Если наблюдается прогрессирование симптомов, то медсестра проводит сердечно-легочную реанимацию, выполняя все действия согласно действующему протоколу. Если анафилаксия наступила после укуса насекомого, то быстро удаляют жало при помощи пинцета. К месту раны прикладывают лед. Накладывают жгут или повязку выше места укуса. Максимальное время, в течение которого можно безопасно держать жгут составляет двадцать пять минут. Больного следует положить на спину и повернуть голову набок. Для облегчения дыхания открыть форточку или окно, освободить от лишней одежды грудную клетку. При необходимости провести оксигенотерапию.

препарат адреналин

Далее, при анафилактическом шоке неотложная помощь медсестры заключается в проведении мероприятий для стабилизации состояния пациента:

    Продолжить извлечение аллергена, принимая меры, которые будут зависеть от способа его попадания в организм: место проникновения аллергена обколоть, используя раствор «Адреналина», поставить клизму, промыть желудок. Последние две манипуляции показаны при попадании аллергического вещества в пищеварительный тракт. Следующие обследования проводятся с целью узнать какой вред нанесен здоровью пострадавшего: оценивают уровень сознания, обследуют дерму, измеряют пульс, артериальное давление, температуру, проверяют дыхание и устанавливают тип одышки.

Алгоритм неотложной помощи при анафилактическом шоке медсестры под контролем доктора:

    Вводит внутривенно, используя капельницу, «Адреналин», разведенный в физиологическом растворе. Добавляет в капельную систему «Дексаметазон» или «Преднизолон». Антигистаминные лекарства («Димедрол», «Супрастин» или «Тавегил») вводит после компенсации состояния пациента. Проводит инфузионную терапию с использованием гидрокарбоната натрия и реополиклюкина.

В случае развития дыхательной недостаточности медсестра готовит медицинские изделия для интубации и помогает доктору провести эту манипуляцию.

Анафилактический шок: протокол. Медикаментозное лечение на этапе скорой неотложной помощи

Ответ в виде острой аллергической реакции системного характера на повторное соприкосновение с аллергеном, которому сопутствуют гемодинамические и другие нарушения, а также приводящий к угрозе жизни называется анафилактический шок. Протокол неотложной помощи при этом состоянии представляет собой нормативный документ, в котором прописаны требования, как оказывать медицинскую помощь больному в учреждении здравоохранения.

Представлены подходы, методы и манипуляции по диагностике, тактике терапии в зависимости от тяжести и течения заболевания, в том числе хирургическое и немедикаментозное лечение, а также профилактические мероприятия. Пересмотр протоколов осуществляется раз в три года или в случае появления новейших методов диагностики и лечения с использованием лекарств, имеющих более высокий уровень доказательности. Рассмотрим перечень основных препаратов при анафилактическом шоке.

Неотложная помощь оказывается с использованием следующих лекарств для внутривенного и внутримышечного введения:

    «Эпинефрин» 0,1%; «Норэпинефрин»; «Преднизолон» 3%; «Гидрокортизон» 2,5%; «Натрия хлорид»; «Дофамин» 4%; «Клемастин»; «Дифенгидрамин» 1%; «Хлоропирамин».

медсестра в процедурном кабинете

Эти препараты применяются при любой форме анафилаксии, т. е. вероятность их использования составляет сто процентов. Ниже приведен список дополнительных медикаментов, которые могут потребоваться при оказании неотложной помощи при анафилактическом шоке:

    «Аминофиллин» 2,4%; «Декстроза» 5%; «Вентолин» в ампулах; «Фуросемид»; Калия хлорид + Натрия хлорид + Кальция хлорид; Калия хлорид + Натрия хлорид + Натрия ацетат.

Используя вышеперечисленные медикаменты, медики оказывают в лечебном учреждении при анафилактическом шоке неотложную помощь. Стандарт ее оказания утверждается приказом Минздрава России и представляет собой последовательный перечень необходимых мероприятий (диагностических и лечебных), которые применяются в конкретной клинической ситуации.

Аптечка неотложной помощи при анафилаксии

В последние годы медикам довольно часто приходиться сталкиваться с аллергическими реакциями разного типа. Минздравом России разработано и утверждено несколько документов, в которых изложен стандарт оказания неотложной помощи при анафилактическом шоке, где полностью расписан алгоритм действий, а также утвержден состав укладки. Последняя обязательно должна присутствовать в процедурном, стоматологическом и некоторых других кабинетах лечебного учреждения. Обновление и пополнение ее осуществляется по мере необходимости. В состав аптечки входят лекарства:

    «Эпинефрин» 0,1% – препарат вводится внутримышечно, оказывая быстрое действие на сердце и сосуды, или применяется для обкалывания места, куда проникло аллергическое вещество; «Аминофиллин» 2,4% – купирует спазм бронхов, улучшает кровообращение мелких сосудов; «Преднизолон» 3% – противошоковое действие; «Дифенгидрамин» 1% – антигистаминная активность, обладает седативным эффектом, блокирует выработку гистамина; «Хлоропирамин» или «Клемастин» – противоаллергическое средство; «Натрия хлорид» – вводится внутривенно, помогает снять интоксикацию и восстановить водно-солевой баланс. А также его используют для разведения медикаментов и последующего введения при помощи капельницы; этиловый спирт или спиртовые салфетки.

Кроме вышеперечисленных медикаментов, для оказания содействия при анафилактическом шоке в укладке неотложной помощи должна присутствовать подробная инструкция и медицинские изделия:

    шприцы разных объемов; жгут; вата; марля или бинт; лейкопластырь; система для вливаний растворов; катетер для вен; перчатки стерильные.

Анафилактический шок у детей

В результате попадания в организм аллергена, например, укус насекомого, лекарственный препарат, продукты питания, наблюдается немедленная реакция организма, вследствие которой поражается центральная нервная система, органы дыхания и система кровообращения. Выделяют два типа течения этой патологии, связанных с дыхательной и сосудистой недостаточностью. Клинические проявления в первом случае следующие:

    покалывающая боль в области сердца; слабость, которая появилась внезапно; ощущение нехватки воздуха; сдавление груди; кашель; приступ страха, паники.

высыпания на лице

Во втором случае признаки проявляются внезапным ухудшением состояния, которое сопровождается общей слабостью, шумом в ушах, бледностью кожных покровов, резким снижением давления, нитевидным пульсом, слабым сердцебиением, судорогами. Потеря сознания возможна при несвоевременной помощи. В случае присоединения к анафилактическому шоку сердечной недостаточности возможен неблагоприятный исход.

Формы анафилаксии у детей

В зависимости от поражения конкретного органа или системы различают следующие симптомы анафилактического шока. Неотложная помощь и препараты, используемые для ее оказания, будут зависеть от формы анафилаксии:

Асфиксическая. Симптомы появляются внезапно и стремительно прогрессируют. Клиника: отек языка, губ, области около глаз, удушье, снижение давления до критических значений, свист во время дыхания, сухой кашель. Гемодинамическая. Наблюдается нарушение сердечного ритма, небольшое снижение артериального давления, тяжесть и болевой синдром в области грудины, снижение частоты сердечных сокращений, бледность кожных покровов, вялость, ухудшение общего самочувствия, обильное потоотделение. Церебральная. В этом случае присутствуют эпилептические припадки, судороги, синюшность дермы, отсутствие реакции на внешние раздражители, остановка дыхания и сердечной деятельности. Абдоминальная. При этой форме анафилаксии отмечается боль в животе, рвота, тошнота, возможно, кровоизлияние внутри брюшной полости. Типичная. На различных участках тела появляются высыпания, кожные покровы приобретают красноватый цвет, лицо отекает.

Кроме, вышеперечисленных признаков могут возникнуть и другие, например, страх, тревожность, непроизвольное мочеиспускание или дефекация. Зная формы аллергических реакций оказать неотложную помощь при анафилактическом шоке, не составит труда.

Механизм развития анафилаксии: причины

Развитие патологического состояния происходит в несколько этапов. Первичное попадание аллергена в организм малыша расценивается иммунной системой как чужеродное тело и к нему вырабатываются иммуноглобулины, т. е. специальные антитела. Она их запоминает, в результате формируется чувствительность организма к этому аллергическому веществу. А вторичный контакт с ним и провоцирует ответную аллергическую реакцию, так как иммунные клетки начинают синтезировать гистамины. Они и вызывают зуд, отеки и другие изменения в организме малютки. В случае их повышенного производства наступает анафилаксия. Недуг развивается в результате повторной атаки аллергена, к которым относят:

    Лекарственные средства. Довольно часто такую реакцию дает организм в ответ на введение антибиотиков и иммунобиологических препаратов (сывороток, вакцин). Однако, анафилаксию могут спровоцировать и другие медикаменты. Укусы насекомых. Домашние питомцы. Реакция организма может быть на отмершие частички дермы животного или на его шерсть. Продукты питания. Многие детишки имеют аллергию на мед, шоколад, коровье молоко, некоторые фрукты.

затрудненное дыхание

Наследственный фактор является одним из провоцирующих в развитии анафилаксии. От того, как проник аллерген в организм будет зависеть скорость образования клинических проявлений. Внутривенное введение препарата провоцирует реакцию организма за несколько минут. При применении наружных средств все происходит медленнее, клиническая картина менее выражена. Если аллерген попал с продуктами питания, то признаки проявятся через несколько часов.

Неотложная доврачебная помощь

Родителям надо знать каким образом оказать при анафилактическом шоке у детей неотложную помощь. Алгоритм действий заключается в следующем:

Положить пострадавшего ребенка на любую твердую поверхность, приподняв ноги. Например, можно положить на пол, а под ноги положить сумку или свернутую одежду. Вызвать скорую помощь. Если у малыша рвота, то голову надо повернуть набок, чтобы не попали в горло рвотные массы. Открыть окна и двери, если пострадавший находится в помещении. Снять лишнюю одежду. Убрать аллерген. В случае укуса насекомого (осы, пчелы), т. е. быстро удалить жало и приложить лед. При пищевой аллергии – промыть желудок. Проверить на запястье или сонной артерии пульс. Приложив ко рту зеркало проверить дыхание. Сделать непрямой массаж в случае отсутствия биения сердца и дыхания. При наличии пульса он противопоказан.

Неотложная помощь при анафилактическом шоке у ребенка

Оказывать помощь следует незамедлительно. Если случился анафилактический шок у детей, алгоритм действий неотложной помощи следующий:

Прервать введение препарата, спровоцировавшего такое состояние. Положить малыша на твердую и ровную поверхность, приподнять ему нижние конечности. Укрыть теплым одеялом. Тело обложить грелками. Повернуть набок голову. Провести оксигенотерапию для устранения кислородного голодания тканей. Крестообразно обколоть раствором «Адреналина», разведенном в «Натрия хлориде», место инъекции. Выше области проникновения аллергического вещества наложить повязку или жгут. Если лекарство, вызвавшее аллергию, вводили в глаза или нос, их промывают водой и закапывают раствор «Адреналина» и «Гидрокортизона». Одновременно с предыдущими манипуляциями в любой участок тела вводят препарат «Адреналин» из расчета, как указано в пункте 7 каждые десять – пятнадцать минут до улучшения состояния ребенка. При прогрессивном ухудшении внутривенно вводят «Норадреналин», растворенный в глюкозе. Внутривенно вводят гормональные средства: «Гидрокортизон» или «Преднизолон». В случае необходимости введение повторяют не ранее, чем через 60 минут. В случае возникновения обструктивного синдрома при анафилактическом шоке, неотложная помощь заключается в струйном введении «Эуфиллина», взяв его на килограмм веса малыша 3–4 мг. Антигистаминные препараты вводят внутримышечно. Раствор «Супрастина» или «Тавегила». При сердечной недостаточности внутривенно медленно вводят «Коргликон», растворенный в глюкозе.

домашний питомец

Госпитализация необходима при любых обстоятельствах, так как возможно повторение шокового состояния. В условиях больницы все вышеперечисленные манипуляции продолжают. При остановке дыхания подключают к прибору ИВЛ.

Профилактика анафилактического шока у ребенка

Для предупреждения возникновения такого состояния у малыша родителям рекомендуется:

    Научиться оказывать доврачебную неотложную помощь при анафилактическом шоке у детей. Иметь доступ к лекарственным средствам, которые потребуются для ее оказания. Постараться уберечь ребенка от укусов насекомых, т. е. не давать ему на улице фрукты, сладости и не надевать очень яркую одежду. Исключить продукты, которые способствуют развитию аллергических реакций. Помещение, где находится малыш регулярно проветривать, убрать предметы, собирающие пыль (мягкие игрушки, ковры, накидки на мебель и другое), ежедневно делать влажную уборку. Принимать лекарства только по назначению доктора, исключить самолечение.

Оказание неотложной помощи при анафилаксии на приеме у стоматолога

Доктор, который выполняет стоматологические манипуляции, оказывает пациенту помощь, обнаружив у него начальные признаки анафилактического шока. Неотложная помощь в стоматологии заключается в следующем:

    Срочно принимают меры, чтобы прекратить контакт с аллергическим веществом: удаляют пломбировочный или другой материал из зуба, прополаскивают ротовую полость, смывают стоматологические средства с зубов. Если у пациента резко упало артериальное давление или он потерял сознание, то его укладывают на спину и выдвигают вперед нижнюю челюсть или поворачивают голову набок. Это делается во избежание асфиксии запавшим языком и рвотными массами. Далее, начинают введение препаратов для повышения давления, антиаллергических, гормональных, бронходилататоров, противосудорожных и анальгетиков в зависимости от состояния пациента и выраженности симптомов.

От своевременности действий медицинского работника и качества оказания неотложной помощи будет зависеть жизнь пациента. Поэтому в каждом лечебном учреждении главным врачом издается приказ «Анафилактический шок – неотложная помощь», в котором подробно расписан алгоритм действий и состав аптечки, необходимый для принятия мер при возникновении такого состояния.

В случае необходимости введение повторяют не ранее, чем через 60 минут.

Fb. ru

28.04.2018 11:40:53

2018-04-28 11:40:53

Источники:

Https://fb. ru/article/31679/neotlojnaya-pomosch-pri-anafilakticheskom-shoke

Первая неотложная помощь в стоматологии » /> » /> .keyword { color: red; } Анафилактический шок неотложная помощь алгоритм действий в стоматологии

Первая неотложная помощь в стоматологии

Первая неотложная помощь в стоматологии

В статье рассмотрим, что подразумевает неотложная помощь в стоматологии. Не все знают, что означает данное понятие.

Каждому стоматологу в своей практике приходится сталкиваться с неотложным состоянием у пациентов. К подобным случаям относят обмороки наряду с анафилактическим шоком, приступами астмы, эпилептическими припадками и так далее, вплоть до инфаркта. В таких ситуациях главное — сделать все правильно и быстро.

Также утвержден приказ о неотложной помощи в стоматологии № 1496н от 07.12.2011 “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях”.

неотложная помощь при анафилактическом шоке в стоматологии

Набор стоматолога для оказания пациенту первой помощи

С учетом неотложного состояния, которое возможно в стоматологии, врачи пользуются следующим набором для оказания пациентам помощи: шприц антигистаминного препарата наряду с кислородным баллончиком для дыхания, «Нитроглицерином» в виде подъязычных пилюль и спрея, ингалятором от астмы, продуктами с большим содержанием сахара, «Аспирином» и «Бенадрилом».

Должен быть назначен ответственный за регулярную (еженедельную) проверку упомянутого выше набора. Крайне неприятно обнаружить неработающий кислородный баллон в тот момент, когда он очень нужен пациенту.

Неотложная помощь в стоматологии по СанПиНу

Скорость реакции является залогом успешного купирования любого критического состояния у пациентов. Чтобы сделать все максимально быстро, требуется распределить обязанности. Каждый сотрудник, работающий в стоматологической клинике, должен знать о том, что ему нужно сделать, когда пациенту потребуется неотложная помощь.

Соответствующая инструкция по приказу о неотложной помощи в стоматологии создается заранее и доводится до сведения абсолютно всех сотрудников. Те, у кого есть медицинское образование, занимаются оказанием первой помощи. Что касается администраторов стоматологических клиник, то они вызывают скорую, связываются с доктором пациента, а при наличии необходимости с его родственниками.

Подобный план действий должен осуществляться во всех направлениях, то есть нельзя какую-то определенную задачу поручать лишь одному человеку, ведь он элементарно может попросту отсутствовать на своем рабочем месте в самый критический момент. Главное – это все выполнить таким образом, чтобы никто не мешал никому и занимался тем, чем требуется, внося свой определенный вклад в исправление и решение ситуации. Кроме этого, не лишним является обучение абсолютно всех сотрудников стоматологической больницы базовым основам оказания неотложной помощи.

Также требуется назначить ответственное лицо за регулярную проверку наличия упомянутого ранее медицинского набора для оказания помощи.

Алгоритм неотложной помощи в стоматологии подробнее рассмотрим ниже.

Критические состояния у пациентов — какие бывают?

Требующие помощи в стоматологии неотложные состояния у людей:

    Те, что вызываются стрессом или волнением. Состояния, которые бывают связаны с анестезией, а кроме того, с затруднением в работе сердечной, респираторной или сосудистой системы.

неотложная помощь в стоматологии

Связанное с анестезией критическое состояние является нарушением проходимости дыхательных каналов. У пациента может отмечаться ларингоспазм, гипервентиляция или бронхиальный спазм. Бронхоспазмы, по мнению стоматологов, являются наиболее сложным случаем с точки зрения оказания неотложной помощи. Причинами такого состояния выступают аллергические реакции или чувствительность к определенным компонентам, к примеру, сульфитам и тому подобному. Гипервентиляция у пациентов может вызываться стрессом и, как правило, преимущественно наблюдается среди более нервных людей.

Что предполагает неотложная помощь в стоматологии?

Чтобы быстро успеть справиться с такими состояниями, необходимо иметь под рукой все, что требуется для быстрого купирования негативных проявлений. Например, чтобы избежать обструкции дыхательных каналов при наличии осложнений в функционировании респираторной системы, требуется быстро применять специальные губки. Тем же пациентам, у которых стресс провоцирует гипервентиляцию, следует тут же предложить использование кислородного баллончика. Далее рассмотрим, каким образом у пациентов может проявиться анафилактический шок в стоматологическом кабинете и как это состояние можно нормализовать.

Каков алгоритм неотложной помощи при анафилактическом шоке в стоматологии?

Анафилактический шок: как проявляется и чем опасен?

Это состояние является крайне тяжелой аллергической реакцией, которая протекает по типу острой сердечной и сосудистой недостаточности и недостаточности надпочечников. В рамках клинических проявлений анафилактического шока у пациентов возникает состояние сильного дискомфорта с неопределенным тягостным ощущением. Прежде всего возникает страх смерти наряду с состоянием внутреннего беспокойства.

Может также наблюдаться тошнота, порой рвота и кашель. Больные могут пожаловаться на резкую слабость наряду с ощущением покалывания и кожного зуда. Помимо этого, при возникновении подобного состояния зачастую возникает чувство прилива крови к лицу в сочетании с ощущением тяжести за грудиной или сдавлением грудной клетки. Очень часто появляются боли в районе сердца наряду с затруднением дыхания или невозможностью сделать вдох, не исключается головокружение или головная боль достаточно резкой интенсивности. Появление расстройства сознания может нарушать речевой контакт с пациентом. Жалобы могут возникать непосредственно после употребления лекарственного препарата.

алгоритмы неотложной помощи в стоматологии

Гиперемия, бледность, цианоз

В качестве дополнительной симптоматики при анафилактическом шоке возникает гиперемия покровов кожи наряду с бледностью и цианозом, различными экзантемами, отеком век или лица и обильной потливостью. У большинства пациентов нередко отмечаются судороги конечностей в сочетании с развернутыми судорожными припадками, двигательным беспокойством, непроизвольным выделением мочи, газов и кала. Зрачки могут расширяться и не реагировать на свет. Пульс бывает при этом частым, нитевидным, отмечается тахикардия и аритмия.

Неотложная помощь при анафилактическом шоке в стоматологии должна быть оказана грамотно. От этого зависит жизнь пациента.

Давление у людей быстро снижается. В тяжелых ситуациях диастолическое давление сложно определить. В последующем возникает клиническая картина отека легких. Для типичной формы анафилактического шока свойственно нарушение кровообращения, сознания и функций дыхания.

Алгоритм неотложной помощи при анафилактическом шоке в стоматологии

Принципы ликвидации анафилактического шока заключаются в следующем:

    Медики добиваются купирования острого нарушения функций кровообращения и дыхания. Достижение компенсации возникшей у пациента адренококоидной недостаточности. Ингибиция и нейтрализация в крови биологически активных компонентов. Блокировка поступления препарата-аллергена в кровоток. Поддержка жизненно важных функций организма пациента либо реанимация при возникновении тяжелого состояния или угрозы клинической смерти.

Теперь рассмотрим, какие действия предпринимаются медиками в случае экстренной неотложной помощи в стоматологии:

Прекращают вводить лекарство, вызвавшее критическое состояние. Укладывают пациента в горизонтальное положение с приподнятыми ногами. Если наблюдается легкая форма анафилактического шока, то возможно введение адреналина (0,1%) внутримышечно, а также внутривенно. 0,5-1 мл действующего вещества разводят в 5 мл физраствора. Обкалывают место введения аллергена 0,1% раствором адреналина, который разводят в 5-10 мл физраствора. Если продолжает падать артериальное давление, вводить адреналин по 0,5-1 мл внутривенно, через каждые три-пять минут, до стабилизации АД. «Дексаметазон» 20-24 мг внутривенно либо внутримышечно, или «Преднизолон» 150-300 мг (3-5 мг/кг массы тела). «Димедрол» 1% исходя из дозировок: взрослым — 1,0 мг/кг, детям — 0,5 мг/кг массы тела, «Супрастин» или «Тавегил» по 2 мг/кг веса, если отсутствуют эти препараты, то можно использовать «Пипольфен» 2,5% по 1-2 мл внутривенно или внутримышечно. Если анафилаксия протекает по асфиксическому и бронхиальному типу, то вводят эуфиллин 2,4 % 10 мл внутривенно.

санпин неотложная помощь в стоматологии

Так же оказывается неотложная помощь в детской стоматологии.

Причины для оказания неотложной стоматологической помощи для детей

Объектом детской стоматологии выступают прежде всего дети в возрасте до пятнадцати лет. Этот период напрямую связан с особенностями оформления физиологии зубов, челюстей, слизистой оболочки рта, пародонта, а кроме того, с иммунными реакциями. Отличие детей в темпераменте в сочетании с их слабой устойчивостью к болевым ощущениям привносит свои особенности в специфику неотложной помощи. Патологические процессы, которые у детей являются причинами для оказания неотложной помощи в стоматологии, систематизируют в три группы:

    Травматическое повреждение: перелом челюсти, травма губы, щек и прочие травмы зубов. Получение кариозных повреждений в виде пульпита или периодонтита. Возникновение острых процессов в слизистой оболочке полости рта в виде воспаления десен на фоне прорезывания временных резцов, афтозного герпетического стоматита или язвенного гингивита.

Неотложная стоматологическая помощь для детей

При наличии любой травмы зуба следует рентгенологическим способом уточнить состояние околозубных костей и самого пострадавшего резца. После этого требуется принять решение по поводу сохранения или экстракции зубов. Зубы, у которых сломаны корни, удаляют, так как на сегодняшний день еще пока не существует методик их реставрации. Удаление, в особенности у детей, необходимо отложить до стихания остроты травматических процессов, кроме тех ситуаций, когда их фрагменты мешают процессу восстановления переломов челюсти.

Постоянные резцы с переломленными коронками детям оставляют в любом случае. Если пульпа не была затронута, то следует подождать всего несколько недель для последующего определения ее жизнеспособности. В том случае, если она оказалась повреждена, то стоматолог решает, вылечить ли зубы с последующим сохранением живой пульпы или все же девитализировать ее.

Следует знать, что пульпа постоянных резцов в детском возрасте имеет большие репаративные возможности. Когда стоматологом принимается решение оставить ее, лечение начинают немедленно. Лучше всего, когда таковое проводится в один сеанс с закрытием поврежденных поверхностей «Калксилом» или пастой, которую готовят из раствора новокаина и окиси кальция. Паста должна обязательно покрывать пульпу тонким слоем. Далее без нажатия наносится фосфат-цемент и восстанавливается переломленная часть коронки резца. Подобный способ дарит весьма хороший косметический эффект наряду с достаточно устойчивой репарацией коронки зуба.

В том случае, если стоматолог не располагает соответствующими возможностями восстановления в течение ближайшего часа, то можно оказать первую неотложную помощь в стоматологии посредством временного покрытия пульпы с помощью сульфидинового порошка, вышеупомянутых биологических паст или, в крайнем случае, хлопчатобумажным тампоном, который надо предварительно пропитать в хлорфенолкамфоре. Данный материал лучше будет покрыть фосфат-цементом, который, в свою очередь, должен обязательно захватить здоровые стенки коронки резца.

неотложная помощь в стоматологии приказ

При переломе коронки временного зуба и обдумывании решения по поводу экстракции или девитализации, стоматологу необходимо учитывать физиологическую ценность резцов наряду с возможностью их продолжительного лечения и характером травмы. При зубном вывихе после травмы его необходимо иммобилизировать. В том случае, если зуб был вывихнут незначительно, а непосредственно на рентгенограмме отсутствуют данные о наличии перелома альвеолярной кости, пациенту советуют избегать нагрузки на больные зубы.

Первая помощь в стоматологии при коматозных состояниях

Коматозные состояния выделяют в отдельную группу, так как их проявление наблюдают преимущественно у пациентов с теми или иными сопутствующими патологиями, о которых им всегда нужно предупреждать своего стоматолога. Кома является состоянием резкого торможения нервной деятельности, которое сопровождается потерей сознания и сбоем всех анализаторов. Кому врачи должны уметь отличать от сопора, когда отдельные элементы в сознании сохраняются и отмечаются реакции на сильные световые и звуковые раздражители.

первая неотложная помощь в стоматологии

Что предполагает неотложная помощь в стоматологии в данном случае?

Значимую информацию для оценивания комы несет прежде всего внешний вид пациента в рамках осмотра и определения его состояния. Наличие цианоза и выраженного рисунка венозной системы на животе указывает на цирроз печени, то есть на развитие печеночной комы. Сухая горячая кожа у людей бывает при сепсисе, а кроме того, на фоне тяжелых инфекций и обезвоживания. Судороги в сочетании с ригидностью затылочных мышц подтверждают кому на фоне повышения внутричерепного давления из-за травмы, тромбоза, опухоли и прочего.

В диагностике этого состояния очень важно провести оценку запаха при дыхании. Например, при диабетическом ацидозе обычно отмечается запах ацетона изо рта. Появление гнилостного аромата свидетельствует о наличии у пациента печеночной комы, а запах мочи говорит о почечной патологии. В случае интоксикации алкоголем запах будет типичен. При возникновении комы неясной этиологии требуется исследовать содержание сахара.

Неотложная медицинская помощь в стоматологии при возникновении комы заключается в обязательном и срочном вызове реанимационной бригады. Начинать надо с оксигенации и осуществления купирования функционального расстройства (требуется нормализовать дыхание, кровообращение и работу сердца). В особенности, при наличии гипогликемической комы требуется немедленно ввести пациенту внутривенно 60 миллилитров сорокапроцентного раствора глюкозы, так как это состояние развивается практически молниеносно в сравнении с другими проявлениями и является более опасным по своим последствиям. Схема терапевтических мероприятий при наличии комы аналогична принципам проведения АВС-реанимации.

неотложная медицинская помощь стоматология

Заключение

Таким образом, в рамках проведения терапии каждый врач должен обязательно быть готов к тому, что у его пациента могут возникнуть любые неотложные состояния в стоматологии и первая помощь ему может понадобиться своевременная. Непосредственно перед началом оперативного либо консервативного лечения пациент должен поставить своего стоматолога в известность о том, какие у него имеются острые или хронические патологии, аллергия на определенные медикаменты и тому подобное.

Помимо этого, пациентам также стоит извещать стоматологов о текущем приеме тех или иных медицинских препаратов и их дозировке. В том случае если пациент относится к группе риска, его лечение должно осуществляться под строгим присмотром и с осторожностью во избежание появления тяжелых осложнений. Несвоевременное оказание медицинской помощи нередко влечет за собой крайне тяжелые последствия в форме разрушительных патологических процессов в организме.

Алгоритм неотложной помощи в стоматологии подробнее рассмотрим ниже.

Fb. ru

04.10.2017 12:04:06

2017-10-04 12:04:06

Источники:

Https://fb. ru/article/421477/pervaya-neotlojnaya-pomosch-v-stomatologii

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.